被检查单位名称

地址

邮编

法定代表人姓名

联系电话

现场负责人姓名

职务

联系

电话

现

场

监

察

情

况

被检查单位生产状态

□在建□试生产□正常生产□停产□季节性停产□关闭（选择的打“√”）

建设项目环评、“三同时”执行情况

□已执行环评□未执行环评□已执行“三同时”验收□未执行“三同时”验收（选择的打“√”）

污染防治设施运行情况

□正常运行□不正常运行□擅自拆除或闲置（选择的打“√”）

主要污染物排放情况

□正常排放□旁路或暗管偷排□槽罐车转运□其他（选择的打“√”）

外排废水性状

气味

颜色

自动监控系统情况

□未安装□正常运行□非正常运行□已联网□未联网□已验收□未验收（选择的打“√”）

在线监测数据

COD

氨氮

流量

二氧化硫

氮氧化物

其它

现场监察结论:

违法行为处理建议:

执法人员

姓名

工作

单位

执法

证号

被检查单位现场负责人（签字）

年月日

记录人

（签字）

年月日

检查项目

检查内容

运行状况检查

工作

状况

1、自动监控设施各组成部分处于完好状态，正常运转是□否□

2、各分析仪器产生的含有危险废物的废液有专门收集装置是□否□

数据传输及存储

1、污染源自动监控设施应按要求正常工作并传输数据是□否□

2、分析仪器数据、数采仪数据、监控中心数据应一致是□否□

3、历史数据完整，应保存一年以上是□否□

有效性

审核

1、自动监测数据应通过有效性审核是□否□

2、如未通过数据有效性审核，应落实整改措施是□否□

运维检查

1、运维单位应按规定的检查频次检查是□否□

2、运维单位应按期更换标准物质是□否□

3、出现异常运维单位应在规定的时间内进行处理是□否□

4、运维单位应对运维台帐记录完整并妥善保存是□否□

5、运维单位应对监测站房保持整洁是□否□

自动监测数据相关性检查

企业生产负荷及工况、污染治理设施运行状况与自动监控设施显示数据变化的相关性，特别是其变化趋势应符合逻辑是□否□

数据异常

检查

1、长期无正当理由无自动监控数据是□否□

2、自动监控数据长期在仪器分析方法检出限上下波动是□否□

3、自动监控数据变化幅度长期在量程2%以内波动是□否□

4、自动监控数据变化幅度无正当理由长期在某一固定值上下波动是□否□

仪器参数设置检查

1、仪器量程设置过大或过小是□否□

2、实际监测条件发生变化，仪器参数未相应调整或变化调整未进行登记备案

是□否□

3、自动监控数据换算公式与有关国家技术规定不一致是□否□

4、标准曲线发生改变未进行登记备案是□否□

自动监控设施状态检查

1、擅自停运或闲置是□否□

2、工作环境发生变化未进行登记备案是□否□

3、自动监控设施硬件、软件发生变化未进行登记备案是□否□

备注