2020年4月7日13时40分左右，位于大丰区西团镇众心村的江苏台祥自动化科技有限公司厂房建设项目，江苏远吉建设工程有限公司在施工过程中发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约112万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和文件的规定，经区政府授权，2020年4月8日，由区应急管理局牵头，区公安局、住建局、总工会、西团镇人民政府等部门和单位组成江苏远吉建设工程有限公司“4·7”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），依法邀请区纪委监委派员参加，并聘请行业技术专家参与开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、询问调查、查阅资料，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况及有关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.建设单位：江苏台祥自动化科技有限公司（以下简称台祥公司），成立于2018年5月14日，注册资本3300万元人民币，类型为有限责任公司(台港澳与境内合资)，统一社会信用代码：91320982MA1WJ07J1H，注册地址位于盐城市大丰区西团镇工业园区，法定代表人阳新坚，经营范围为自动化技术研发、技术咨询；软件开发、销售；环境污染防治专用设备、金属表面处理设备、电镀设备、工业自动控制系统、通用设备、气动工具、家用电力器具、橡胶制品、塑料制品制造、销售；五金产品销售等。2018年9月25日，台祥公司取得区行政审批局《企业投资项目备案通知书》，项目总投资1041.12万美元。目前处于厂房建设阶段。

2.施工单位：江苏远吉建设工程有限公司（以下简称远吉公司），成立于2013年03月29日，注册资本4080万元人民币，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码91320982064561333C，注册地址位于盐城市大丰区常州路18号，法定代表人、主要负责人周于龙，经营范围为钢结构制造及工程施工；房屋建筑工程、土木工程、水电工程、市政工程、园林绿化工程施工；建筑材料销售。2017年该单位换领江苏省住房和城乡建设厅发放的《安全生产许可证》（编号：（苏）JZ安许证字〔2014〕097005），2019年5月13日取得了盐城市住房和城乡建设局下发的《建筑业企业资质证书》（编号：D332125679），取得建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级资质。公司共有从业人员30人左右，配备安全生产管理人员4人，均取得安全生产知识考核合格证书。

3.监理单位：江苏方一项目管理有限公司（以下简称方一公司），成立于2016年10月9日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91320982MA1MWLQ573，位于盐城市大丰区丰华路东侧、幸福东路北侧理想城S103室，法定代表人陈爱飞，注册资本1000万元整。经营范围为房屋建筑工程监理；水利水电工程监理；市政公用工程监理等。2018年4月13日，该单位取得房屋建筑工程监理丙级、水利水电工程监理丙级资质（证书编号：E232047649-4/2），有效期至2022年8月9日。该单位共有从业人员28人。

（二）工程项目基本情况

工程项目名称为台祥公司厂房建设项目，工程内容包括办公楼、宿舍楼、1#车间、2#车间、3#车间、门卫室和消防泵房等，总建筑面积为15027.05 m²，建设地址位于盐城市大丰区西团镇众心村二组。

2019年10月15日，台祥公司与远吉公司签订《建设工程施工合同》（合同备案码：3209822019101801A01000），计划工期为2019年10月15日至2020年6月14日，合同标的1700万元，项目经理朱存连。远吉公司在建设现场成立工程项目部，朱存连担任项目经理（项目负责人安全合格证号：苏建安B0970039），周素芬（专职安全员证号：苏建安C0970091）、刘慧（专职安全员证号：苏建安C20003374）任安全员。2019年12月，远吉公司法定代表人周于龙聘请钱浩到项目部负责该项目现场施工协调。

2019年10月15日，台祥公司与方一公司签订《建设工程监理合同》（合同编码：3209821910210101-HE-001），委托方一公司对厂房建设项目实施监理，合同标的12万元，约定总监理工程师为陈爱飞。陈爱飞取得注册监理工程师注册执业证书（注册号：32015466），项目专业监理为蔡兴贵，蔡兴贵取得盐城市建设监理协会发放的《专业监理工程师业务培训合格证书》（编号：苏建监专2019090313）。

2019年11月14日，台祥公司厂房建设项目取得盐城市大丰区行政审批局的安全监督备案手续。11月15日，取得《建筑工程施工许可证》（编号：320982201911150101）。2019年11月17日，总监理工程师陈爱飞签发开工令，该项目正式开工建设。

2020年3月31日，区建设工程质量安全服务中心（以下简称“区质安中心”）在西团镇村镇建设环保服务中心（以下简称“西团镇村建中心”）的配合下对该项目施工现场安全检查时发现施工现场存在“汽车吊存在吊人现象、钢结构吊装方案与现场实际施工不符、临时用电不规范”等4项重大安全生产隐患。区质安中心主任董洪和西团镇村建中心副主任肖之平联合签发《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，要求远吉公司立即停止该施工项目的现场施工，组织全面检查和整改，经验收合格并收到《建设工程施工复工通知书》后方可恢复施工。文书由建设单位现场负责人张长海、施工单位项目经理朱存连和监理单位专业监理蔡兴贵共同签收。监理部同日下达《监理通知单（安全文明类）》，要求现场暂停施工，待复查合格后方可施工。

该项目厂区地坪设计是使用C25混凝土，出于成本和质量的考虑，项目部决定使用自行搅拌混凝土来浇筑地坪。2020年3月下旬，现场协调负责人钱浩联系包工头徐丽，双方口头约定由徐丽施工队负责该项目地坪浇筑，单价为8.5元/m²，原材料由项目部提供，生产设备、机械及施工人员由徐丽提供。4月5日，钱浩联系徐丽组织施工人员和相关施工设备进场，施工人员将设备安装好后边浇筑地坪边对设备和工艺进行调试改进。

（三）事故设备基本情况

发生事故的设备为南通全通建筑机械有限公司生产的锥型反转出料混凝土搅拌机，外观为黄色，系徐丽于2019年11月购买，型号：JZM350，生产日期为2013年6月，出厂编号0637，出料容量：350L，进料容量：560L，生产率11-13 m³/h，整机质量1600 kg，外形尺寸：3636×1964×2800（mm）。

（四）事故现场勘验情况

事故发生在台祥公司厂房建设项目南面道路西侧混凝土搅拌机停放处。搅拌机安装在高约1.1米的四个砖块砌成的支撑柱上，两轮胎悬空。锥形料筒位于北侧，料斗位于南侧，已置于底部。料斗东侧轨道顶部以下有大量血迹。操作面板及配电箱位于搅拌机东侧，下方挂有一黄色安全帽。操作面板上共有9个按键，按功能分为四组，分别是电源开关、料斗控制区（提升、下降、停止）、料筒控制区（搅拌、出料、停止）和供水控制区（供水、停止）。现场平面图及按键分布图如下：

图1：事故现场平面图

图2：搅拌机控制面板按键分布示意图

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月7日6时30分左右，杨贵祥启动搅拌机生产水泥砂浆，夏如友等2人驾驶变形拖拉机将搅拌好的水泥砂浆运到浇筑现场卸掉，由浇筑人员浇筑地坪。11时40分，杨贵祥停机吃午饭，12时20分左右，吃完午饭后杨贵祥再次启动搅拌机作业。13时30分左右，搅拌机料斗钢丝绳脱槽，杨贵祥停机在未切断电源的情况下维修搅拌机，包工头徐丽的父亲徐勇请夏如友协助杨贵祥修理搅拌机。杨贵祥站在搅拌机料斗轨道上，夏如友配合将钢丝绳重新安装到位后，杨贵祥站在轨道上请夏如友启动搅拌机料筒，并告诉他是按“下面一排最南边的按钮”（即“搅拌”按键）。夏如友起初不愿意，但在杨贵祥多次请求后同意并按下了“搅拌”键。搅拌机料筒转动约一分钟后杨贵祥说“停”，夏如友误以为“搅拌”键上方是“停止”键（实际是“提升”键），在未观察按键用途的情况下直接按下提升按键，随即料斗开始提升，夏如友赶忙按下下排最右铡的红色停止键（实际为供水停止键），未有效果。此时料斗已经提升至轨道顶端，将站在料斗轨道上的杨贵祥挤压在料斗与轨道之间。

（二）事故救援情况

事故发生后，夏如友将搅拌机电源断开，同时看到杨贵祥口、鼻、耳均有出血。正在周围施工的人员也赶了过来，分别拨打了“120”急救电话、“119”消防救援电话和“110”报警电话。半小时后消防救援人员、派出所民警和“120”急救人员相继到达现场。救援人员小心按下“下降”按键，待料斗下降后将杨贵祥救出，并送往人民医院急救，途中杨贵祥因胸腹部严重多发性损伤而死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，现场人员直接拨打“110”报警，事故单位主要负责人未直接将事故情况报告至负有安全生产监督管理职责的部门。4月7日14时30分，区应急管理局接到区“110”转报，称西团镇众心村一工地现场发生一起事故。区应急管理局立即组织人员前往现场核查。核查属实后，区应急管理局将事故基本情况报告至区人民政府和盐城市应急管理局。

（四）善后处理情况

接到事故报告后，西团镇人民政府、西团镇派出所迅速派人赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理。在西团镇人民调解委员会和大中街道人民调解委员会吴跃兵调解工作室的调解之下，2020年4月8日，远吉公司与死者家属达成赔偿协议，签订《人民调解协议书》，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。死者杨贵祥，男，51岁，远吉公司施工队搅拌机操作人员，身份证号码：320926196903075279，盐城市大丰区南阳镇人。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约112万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.搅拌机维修人员安全意识淡薄，违章作业和违章指挥，维修搅拌机时未按《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012）2.0.21：“清洁、保养、维修机械或电气装置前，必须先切断电源，等机械停稳后再进行操作。严禁带电或采用预约停送电时间的方式进行检修”和公司《中小机械操作工安全技术操作规程》之砼搅拌机第5项：“现场检修时，应固定好料斗，切断电源”的规定，在未切断搅拌机电源情况下，违章指挥其他不具备搅拌机安全操作技能的人员操作搅拌机，对机械作业危险性认识不足，站在料斗轨道上被启动提升的料斗挤压致死。

2.非搅拌机操作人员不具备搅拌机安全操作技能，听从违章指挥指令操作搅拌机，操作搅拌机前未核实按键用途，误按料斗提升按键，导致料斗提升致人死亡。

（二）间接原因

1.施工单位违规组织施工。远吉公司建设项目被大丰区建设工程质量安全监督站责令全面停止施工，在未经验收同意恢复施工的情况下擅自组织施工队伍以调试设备为名开展地坪浇筑人员进场施工。

2.安全生产教育培训不到位。远吉公司在组织地坪浇筑人员上岗施工前未对从业人员进行岗前三级安全教育培训，不能保证作业人员熟悉有关的操作规程和掌握本岗位的安全操作技能；日常安全生产教育和培训流于形式，未按《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》（建教〔1997〕83号）开展安全培训教育。

3.施工现场管理严重缺失。事故发生时施工单位虽已组织施工人员作业，但项目部仍以停工期间的管理模式来管理，施工单位、监理单位管理人员未在岗履职，未能及时发现和消除搅拌机维修人员违反操作规程维修、违章指挥及非搅拌机操作人员未经培训、不具备搅拌机操作技能操作搅拌机等事故隐患。

4.监理单位履职不到位。监理单位明知远吉公司建设项目已被主管部门责令停止施工，发现企业组织复工时未采取制止措施。

（三）事故性质

综上分析，调查组认为，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关属地部门履职情况

1.西团镇村建中心负责西团镇辖区的建筑施工安全监督管理，2019年12月安全生产整治行动开展以来，组织实施各类巡查检查36次，排查隐患62条，开具整改通知书19份，其中检查远吉公司6次，排查隐患14条，排查隐患全部整改到位。《盐城市大丰区建筑施工安全生产专项整治工作实施方案》明确重点整治施工企业安全培训教育不到位等问题，但村建中心检查中未发现并消除远吉公司存在安全培训不到位、擅自复工等问题隐患，安全检查不够深入细致。

2.区质安中心作为建筑施工行业主管部门，负责全区受监项目施工安全监督工作。台祥公司厂房建设项目开工以来，区质安中心分别于2019年12月20日、2020年2月27日、2020年3月31日3次到施工现场进行监督抽查，并于3月31日针对有关问题隐患开具了《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，责令远吉公司立即停工整改。4月3日，区质安中心对该施工现场停工整改情况进行检查，未发现复工迹象。经调查，区质安中心对于停工整改的施工项目后续监管措施不细、办法不多，对乡镇建筑施工安全监管检查工作督查指导不到位。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.杨贵祥，男，51岁，远吉公司施工队搅拌机操作人员。擅自修理搅拌机时违章作业，违章指挥不具备搅拌机操作技能的人员操作搅拌机，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.夏如友，男，59岁，远吉公司施工人员。未经混凝土搅拌机操作培训，不熟悉搅拌机的操作方式，不具备搅拌机安全操作技能，盲目听从杨贵祥的指挥操作搅拌机，未核实搅拌机按键用途，错误操作料斗提升键导致杨贵祥死亡，对事故的发生负有直接责任，目前公安机关已对其取保候审。

3.徐丽，男，39岁，台祥公司厂房建设项目地坪浇筑施工队负责人。在施工人员未经岗前安全生产教育和培训的情况下安排施工人员上岗作业，对事故的发生负有责任，建议公安机关对其是否涉嫌犯罪立案侦查。

4.钱浩，男，52岁，远吉公司建设项目现场施工协调负责人。其明知建设项目施工现场已被主管部门责令全面停工情况下违规组织施工，对事故的发生负有责任，建议远吉公司按照公司规定对其严肃处理。

5.周素芬，女，53岁，远吉公司项目部安全员。安全生产教育和培训流于形式，未按《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》（建教（1997）83号）开展从业人员安全培训教育，未制止和纠正项目部在被责令停工的情况下擅自组织施工人员进场施工的行为，未及时排查并消除施工人员违反操作规程维修搅拌机的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区住建局按照法律规定暂停或者撤销其安全生产资格。

6.朱存连，女，49岁，远吉公司项目部项目经理。明知项目施工现场已被主管部门责令全面停工的情况下，同意地坪浇筑作业人员进场施工，对事故的发生负有责任，建议公安机关对其是否涉嫌犯罪立案侦查。

7.周于龙，男，50岁，远吉公司总经理。督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时检查和消除承建工程项目已被责令停止施工的情况下违规组织施工存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议区应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

8.蔡兴贵，男，41岁，方一公司台祥厂房建设项目专业监理。未认真履行监理工程师职责，对施工单位被主管部门责令停工期间擅自组织地坪浇筑人员进场作业的行为未予制止，未及时发现并消除施工人员违章作业的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区住建局按照相关法律法规要求对其处理。

9.肖之平，中共党员，西团镇村建中心副主任。直接分工负责建筑施工安全生产监督检查，虽已对辖区受监施工项目进行多次安全检查与复查，但在检查中未发现该公司存在安全培训不到位等问题隐患，未及时发现企业擅自复工问题，对本次事故发生负有责任，建议区监委对其政务立案调查。

10.张玉贵，中共党员，西团镇村建中心主任。对建筑施工行业安全生产工作部署不力、措施不实，未将企业安全培训工作列为日常监督检查重点，没有履行好安全生产工作职责，对本次事故发生负有责任，建议区监委对其政务立案调查。

11.管卫兵，中共党员，西团镇分管建筑施工安全生产的副镇长兼镇安全生产第七专业委员会主任。对西团镇村建中心日常检查工作领导不力、过问不细，对本次事故发生负有责任，建议区监委对其进行诫勉谈话。

12.董洪，中共党员，区质安中心主任。负责全区建筑工程安全管理工作，虽然已按照有关规定履行了监管职责，但对已停工整改的受监建筑项目还缺少有效的监督手段，建议由区住建局党委对其进行提醒谈话。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.远吉公司，对承建的建筑项目在被责令全面停工的情况下擅自违规组织地坪浇筑作业人员进场施工，未按《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》的要求开展从业人员安全培训教育；未及时发现和消除搅拌机维修人员违反操作规程维修、冒险违章作业、违章指挥等事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2.方一公司，对施工单位被主管部门责令全面停工期间违规组织地坪浇筑人员进场施工未予制止，对施工人员违章作业行为失察，对事故的发生负有责任，建议区住建局按照法律法规要求对其处理。

3.台祥公司，对施工单位的统一协调管理不到位，未及时督促施工单位整改停工期间违规组织施工人员进场施工的事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区应急局按照《安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。

4.西团镇人民政府，对辖区内建筑管理安全管理不到位，未及时发现施工单位培训不到位、停工期间擅自复工的问题，责成其向区人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）远吉公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，避免类似事故的发生。要加强遵纪守法的意识，遵守行政主管部门依法下达的行政指令，切实履行安全生产主体责任；加强本单位的安全生产教育和培训工作，所有从业人员必须经岗前安全生产教育和培训，考核合格后方可上岗作业，建立健全安全生产教育和培训档案。加强对项目部人员的管理，督促管理人员切实履行岗位职责；加强施工作业现场管理，尤其要加强设备维修作业的管理，健全维修作业的制度，落实维修作业安全操作要求，杜绝违规违章作业行为。

（二）方一公司切实加强所承接工程项目监理工作的力度，增强工作责任心，采取有效措施杜绝施工单位擅自违规组织施工的行为；加大对监理项目的安全管控，加强施工现场安全检查和隐患排查治理工作，狠抓“三违”行为整治，落实各项安全防范措施，切实履行监理职责。

（三）台祥公司要加强对发包项目的统一协调管理，定期组织对建设项目安全检查，督促施工单位对施工项目的安全管理，监理单位履行工程监理职责，切实防范生产安全事故。

（四）区住建局要在行业内通报该起事故的情况，加强全区工程建设项目的管理，按照全区建筑施工安全生产专项整治工作实施方案要求，严厉打击违法非法建设行为，严格建筑工人全员岗前培训，严格落实参建各方安全生产主体责任。对于被责令停工的工程项目要采取有效措施，强化监管执法，坚决打击施工单位拒不执行指令擅自恢复施工的违法违规行为，促进全区建设工程领域安全生产形势稳定。

（五）西团镇人民政府要深刻吸取事故教训，按照安全生产属地管理和“谁主管谁负责”的原则，进一步强化安全生产监督管理，督促指导工程建设项目各方责任主体落实安全生产主体责任，严格安全监管措施，加大监督检查力度，坚决杜绝施工单位未经批准擅自组织施工的行为，严防各类生产安全事故，保持安全生产形势稳定向好。