一、基本情况

（一）基本医疗保险基金收支情况。

2020年，永昌县城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险，下同）收入10933.15万元，支出6979.46万元，分别比上年增长10.69%和1.49%。

城乡居民基本医疗保险基金收入15149.52万元，支出11047.06万元；分别比上年增长6.05%和下降2.71%。城乡居民基本医疗保险人均筹资250元，人均财政补助550元。

（二）基本医疗保险参保情况。

截至2020年底，永昌县城镇职工基本医疗保险参保25858人。实际缴费人数25858人，分别比上年增加14.37%和14.37%。参保人员中，在职职工15185人，退休10673人，分别比上年增加15.89%和12.28%，在职退休比为1.42，同比上升5%。

城乡居民基本医疗保险参保人数193052人，比上年减少0.74%，实际参保人数189369人，参保率98.09％，其中实际缴费人数189369人，比上年减少1.9%。

（三）基本医疗保险信息系统建设情况。

永昌县城乡居民医疗保险信息管理系统(居民)纳入甘肃省城乡居民医疗保险信息管理系统，永昌县城镇职工医疗保险信息管理系统纳入甘肃省集中式社会保险信息管理系统，分别由金昌市人力资源和社会保障局联合新华东软件公司和东软集团公司开发，于2017年6月1日启动运行，两个系统均实行市级四统一管理方式，即统一政策规定，统一医疗服务， 统一基金管理，统一结算办法。

二、审计评价意见

永昌县医疗保障实行总额控费、单病种付费、按床日付费等多种付费方式，促进了医疗机构的优势专科发展,同时通过按月费用审核、实地稽核、专家抽查审核病历、配合上级医保部门检查、智能审核等方式提升了医疗保障基金实际成效；带量采购药品均能按政策执行，结算均按合同约定及时结算，国家谈判药品目录中涉及药品均在省级药品集中采购平台上直接挂网采购；公立医疗机构按规定取消西药、中成药等药品加成，西药、中成药等药品均零差价销售，中药饮片加价均控制在25％以内。但此次审计也发现在信息系统建设和医疗费用结算方面存在问题。

三、审计发现的主要问题

（一）医疗保险基金使用情况。

定点医疗机构分解住院规避控费

2018年3月，唐泽祥在河西堡镇卫生院西庄子分院住院一次，就诊费用共计0.66万元，由于超出乡镇卫生院次均住院费用限额，将此次住院分解为4次报销。

上述做法违反了国家发展改革委、原国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）“四、认真落实各项改革政策……医疗机构不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数”和人力资源社会保障部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号）“五、精心组织实施……保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题”的规定。

根据财政部、人力资源社会保障部、原国家卫生计生委《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》（财社〔2017〕144号）第三十三条“根据社会保险的统筹范围和社会保险年度基金预算，按照国家规定的项目和标准安排基金支出，任何地区、部门、单位、个人不得增加支出项目、扩大享受人员范围、提高开支标准、虚报冒领及骗取、套取基金”的规定，审计责令永昌县医疗保障局追缴违规报销的资金。

（二）其他需要关注的问题。

1．重复参保并享受医保待遇。刘斌2018年在永昌县参加甘肃省城乡居民医疗保险，2018年在青岛市市立医院住院三次，住院费用合计37982.66元，于2018年8月18日在永昌县焦家庄卫生院使用山东省医疗住院收费票据第三联收据原件报销三次住院费用24800.61元。审计署反馈疑点数据显示，刘斌于2018年青岛市报销上述三次住院费用合计26529.85元。刘斌利用地区间信息不共享的漏洞实现“一票多报”。

2.信息系统建设方面存在的突出问题。永昌县医疗机构报销系统、中国太平洋人寿保险股份有限公司金昌中心支公司报销系统和“国扶系统”中建档立卡贫困户信息数据差异较大,尚未统一归集，导致部分医保扶贫政策未落实。

四、审计建议

加强信息共享与比对，确保医保参保系统信息精准。

针对部分医疗报销数据和“国扶系统”中建档立卡贫困户信息不完全对应的情况，审计建议各医疗机构、太平洋保险公司永昌分公司等相关部门应加强与民政局、扶贫办等部门的信息比对，完善各项数据，确保建档立卡贫困户应保尽保，享受医保扶贫报销政策。

永昌县审计局

2021年3月16日