自高台县医保局成立以来，始终把管好用好老百姓“保命钱”“救命钱”作为重要政治任务，坚持以人民健康为中心，以维护医保基金安全为抓手，突出以定规则建机制、强监管出重拳、促规范优服务为导向，全面持续开展医保基金监管专项治理工作，确保医保基金规范安全平稳运行。

健全完善定点协议管理，持续构建基金监管稽核常态化机制。针对17家定点医疗机构、63家定点零售药店、20家城区诊所、117个村卫生室等不同管理对象，完善定点服务协议，依照协议约定有针对性地对定点医药机构的服务行为开展监管。通过每月日常费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等多种方式开展稽核检查，对查出的问题要求限期整改、暂缓结算、违规费用拒付等措施加强费用管控，从源头上加强基金监管力度。同时，通过每月对定点医疗机构费用系统100%审核、疑似违规病历抽查、现场检查等多种方式开展稽核检查，对查出的问题严格执行按月反馈、按季通报等制度。通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂缓结算、违规费用拒付等措施加强费用管控，切实整治不合理用药、过度治疗、小病大养、挂床住院等违规行为。2020年止目前，审核各级定点医疗机构住院病历34468人次、抽查病历4300多份，慢病报销单据62047份，现场检查定点医疗机构 300多家（次），下发审核情况反馈函47份，发现违规问题228例，拒付违规资金5.8万元，定点医疗机构违规行为得到及时整改，欺诈骗保行为得到全面遏制。

严格落实医保基金总额控费，着力构建基金运行分析和风险防控预警机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制，综合考虑参保人数和各定点医疗机构近三年平均住院报销费用、核定床位数、资金使用情况及承担社会公益事业等因素，对年度总额包干资金进行分配，将总额控制指标细化分解到17家定点医疗机构，各定点医疗机构按照下达的控制指标，自觉履行好控费主体责任，按计划使用医保资金。同时，每月对基金支出、住院人次、次均费用等重点指标进行监测，根据医疗费用重点监测指标增幅及时发出预警信息，对各项监测指标增长较快的定点医疗机构下发预警通知书，及时约谈定点医疗机构主要负责人，促使定点医疗机构发现问题、分析原因，采取有力措施，不断强化定点医疗机构医保基金控费的主体作用。两年来，发出预警通知书4份、红色预警提醒书4份，约谈单位负责人50多家（次），取消门诊慢病患者待遇资格162例。

探索创新基金监管方式，建立健全政府购买第三方监管机制。为了解决现有人员力量不足、审核人员不专业等问题，通过政府购买服务方式，引入第三方专业机构，强化医保监管力量，破解专业技术难题。两年来，通过第三方专业机构审核各类住院病历14206份，追回违规医保基金170.1万元，协议扣减53.87万元，处罚9.94万元，合计223.91万元。

不断强化部门联动监管，全面构建社会各界参与监管机制。县医保局充分发挥牵头单位作用，积极协调县公安、法院、检察、卫生健康、审计、市场监管等部门，建立了高台县打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，定期分析研判基金运行形势，研究解决重点难点问题，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制，建立健全依法联合惩戒和信用评价体系，实现“一处违法，处处受限”，形成医保监管合力。充分发挥社会舆论和公众的监督作用，聘请人大代表、政协委员、医疗专家、新闻媒体代表、群众代表等10名医保基金特邀社会监督员，参与医保基金监管。组织开展全县“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动和“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”集中宣传月活动。通过悬挂横幅、张贴海报、发放宣传材料、宣读倡议书、公开承诺等多种方式，通过公布举报电话、设置举报箱等畅通投诉渠道，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《张掖市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则》等，鼓励和动员社会各界、人民群众参与医保基金监管，强化社会监督作用。

注重强化培训宣传工作，健全完善行业自律内控机制。县医保局始终把医保政策培训宣传作为重中之重，加大医保政策培训宣传力度，动员全县各定点医药机构通过电子屏、宣传展板、悬挂标语、张贴海报等方式，广泛宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊慢特病、门诊“两病”等各项惠民医保政策，营造了浓厚的宣传氛围。定期制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，切实提高医保医护人员的业务水平和对医保政策的知晓率。组织开展医保基金监管政策知识竞赛和专项考试等形式多样的活动，扎实做到以赛促学，以学促干，大力营造全系统学政策、懂政策、讲政策的良好氛围。针对医保监管的专业性、复杂性、长期性，充分发挥行业组织的自律作用，分别成立医疗机构、零售药店医保监管专家委员会，对定点医药机构执行医保政策、规范诊疗服务行为、专项控费、基金风险防范等方面进行分析研究并提出有效意见建议。认真落实医保医师积分管理制度，真正实现医保监管由“外行管内行”变“内行管内行”，切实从源头上防止不规范医疗服务行为的发生，不断提高医保基金的使用效率。