2019年5月31日，淳安县医保局发布了《淳安县基本医疗保险协议医师管理实施细则》（淳医保发〔2019〕3号），该实施意见自2019年7月1日实施以来，对我县医疗保障事业的发展起到了一定的促进作用。根据《淳安县人民政府规范性文件管理规定》（淳政发[2009]47号）文件要求，结合单位工作职责，我局积极开展了规范性文件评估工作。现将评估情况汇报如下：

一、评估工作开展的基本情况

针对《淳安县基本医疗保险协议医师管理实施细则》（淳医保发〔2019〕3号）实施效果评估工作，我局制定了具体的工作方案，并组织实施了相应的行业调查活动。其中包括：

（一）成立文件评估小组。由县医保局基金监管科负责牵头，抽调专门人员7名，同时邀请法律专家顾问1名、定点医药机构代表2名共同组成文件评估小组。

（二）开展问卷调查。面向定点医药机构发放《淳安县基本医疗保险协议医师管理实施细则》文件评估调查问卷约17份，并及时做好收集汇总工作。

（三）开展专题座谈会。召集评估小组成员开展文件评估专题座谈会，广泛收集评估文件实施前后的信息，听取评估工作小组成员意见和建议。

（四）实施效果系统评价。在社会调查和组织座谈的基础上，对收集到的材料进行综合分析研究，开展实施效果系统评价，提出改进、完善的意见和对策，形成实施效果评估的书面材料。

二、文件的贯彻执行情况

近年来，随着国家对医疗保障事业的重视和支持,加大打击欺诈骗取医疗保障基金的力度,规范医保服务行为,提高医保基金使用绩效。我县于2019年研究出台了《淳安县基本医疗保险协议医师管理实施细则》。

（一）宣传贯彻情况

自实施意见公布实施后，我局组织全县各定点医药机构及其医保医师进行集中学习。就定点医药机构反映情况及此次的问卷调查来看，各有关单位对文件的内容已经普遍知晓，但部分医保医师对于具体细节尚未完全熟悉，缺乏深入了解。因此在今后的工作中，应当进一步加强对文件的宣传，让更多人的更全面的了解文件内容，以便更好的理解贯彻。

（二）实效效果情况

该文件的相关记分措施操作性不够强。扣分办法中规定的扣分单位为“每次”，在执法实践中往往很难判定。因此，相关措施的效果尚未体现。

三、实施过程中的具体问题及分析

如上所述，该文件的实施目前由于各种原因尚未取得显著的效果。但是，在实施程中还是暴露出了一些问题，现将主要问题报告如下：

1、违规行为次数的判定不够明确。违规行为中“冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的”，是以开具医保处方的数量作为次数，还是违规行为被查处算一次？

2、文件中有些政策措施，具体程序如何操作落实还不够明确。

（二）社会反响及评价

通过调查发现，社会公众（主要是定点医疗机构及其从业人员）对文件中医保医师的奖励和惩罚措施不够合理。

1、文件中扣分办法第二条第2款“故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的。”应该加大惩处力度。

2、有些定点医疗机构认为文件对医保医师只有惩处措施，没有奖励措施,不够合理。

四、建议与意见

针对上述问题，经评估小组商议研究，提出如下初步建议：

（一）建议进一步厘清每条政策的具体操作部门和科室，为下一步落实政策作准备。

（二）建议对部分违规行为适当提高扣分标准。

（三）建议研究出台与《医疗保障基金使用监督管理条例》衔接的政策。

淳安县医疗保障局

2021年7月10日