附件：

医疗救助待遇资格确认告知承诺书（范本）

—、基本信息

（一）申请人

姓名：

联系方式:

证件类型（居民身份证或社会保障卡）：

证件编号:

（二）行政机关

名称:XXX医疗保障局

联系方式:

二、行政机关告知书

（一）证明事项名称

医疗救助待遇资格确认。

（二）证明用途

确认享受待遇的资格。

（三）设定证明的依据

《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见的通知》（赣府厅发〔2015〕62号）、《江西省医疗保障局关于印发全省医疗保障统一行政权力清单的通知》（赣医保字〔2021〕8号）。

（四）证明的内容

是否符合医疗救助待遇申请条件。

（五）告知承诺适用对象

已经民政部门或乡镇人民政府、街道办事处审核公示通过，但因各种原因相关信息还未书面传递至医疗保障部门的享受医疗救助待遇申请人员。

信息已经完成传递的，可直接办理，不需个人承诺。

（六）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入江西省公共信用信息目录，对隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：追回已支付医疗救助资金，并依据《社会救助暂行办法》处以1倍以上、3倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容。

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是：

1.本人已经民政部门认定为最低生活保障家庭成员；

2.本人已经民政部门认定为“特困”供养人员；

3.本人已经乡镇人民政府（或街道办事处）审核公示并通过，属于县级人民政府规定的其他特殊困难人员。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任。

（四）本人承诺许可相关部门核查方式包括：调查、核查核验。

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名: 日期：

行政机关（公章）： 日期：

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

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