2019年6月25日7时15分许，位于福安市湾坞镇的福建青拓镍业有限公司发生一起死亡事件，造成1人死亡。截至2019年8月5日，事件直接经济损失约100万元。

　　2019年7月25日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《宁德市一般生产安全事故查处挂牌督办办法》（宁安委〔2017〕12号）精神，经福安市人民政府批准，成立了福建青拓镍业有限公司“6·25”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由福安市应急局局长陈国飞任组长，福安市应急局钟中华、工信局徐仰德任副组长，福安市应急局、工信局、总工会、公安局、人社局等为成员单位，全面开展事故调查。同时，邀请福安市监察委员会、福安市人民检察院派员参加，湾坞镇人民政府、市政府有关部门积极配合调查组开展事故调查工作。

　　事故调查组通过现场勘察、查看监控、询问证人等，查明了事件发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事件性质，分析了事件暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全生产工作的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事件发生单位基本情况

　　福建青拓镍业有限公司（以下简称青拓镍业公司），成立于2011年10月24日，位于福安市湾坞镇浮溪村，占地1800亩，法定代表人：何积秀。注册资本捌亿圆整；统一社会信用代码：91350981583144793R；登记机关：福安市市场监督管理局；经营范围：镍铬合金及其制品的生产、销售，特种钢冶炼、制造、销售，金属材料、五金交电、汽车零配件、电子产品、建筑材料、化工产品的销售，镍、铬、铁、锰原料矿石仓储，机械零件部件加工及设备修理，货物或技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）有关人员基本情况

　　1.张德森，男，汉族，1994年9月出生，身份证号码：51342719********17，户籍地址：四川省宁南县幸福乡月塘村，系青拓镍业公司球磨车间挖掘机驾驶员。

　　2.杨昌高，男，汉族，1969年12月出生，身份证号码：41092819********76，户籍地址：河南省濮阳县梁庄乡杨堌堆，系青拓镍业公司二期球磨车间班长。

　　3.陈建新，男，汉族，1976年3月出生，身份证号码：36220219********10，户籍地址：江西省丰城市隍城镇上城村，系青拓镍业公司球磨车间班长。

　　4.王标，男，汉族，1974年10月出生，身份证号：33032119********1x，户籍住址：浙江省温州市龙湾区永中街道，系青拓镍业公司球磨车间主任。

　　5.梁东东，男，汉族，1982年10月出生，身份证号码：42088119********36，户籍地址：湖北省钟祥市胡集王营村，系青拓镍业公司渣场主任。

　　（三）事件现场基本情况

　　事件现场位于青拓镍业公司二期球磨车间南侧的颚式破碎机内，该破碎机型号为PE-600*900。死者魏志刚被发现时头朝下脚朝上卡在破碎机下料口内，破碎机底部有大量血迹，进料口平台上有一顶安全帽。

　　（四）死因鉴定情况

　　2019年6月25日8时许，湾坞派出所警员及公安局刑侦人员赶到现场，确认魏志刚已无生命迹象。6月25日，事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对魏志刚的死亡原因进行鉴定。7月9日，福建正扬司法鉴定所对死者魏志刚做司法鉴定并出具《司法鉴定意见书》（闽正扬司鉴所〔2019〕病鉴字第104号），其鉴定意见是：根据检验情况，结合案情，死者魏志刚符合在破碎机内致头部损伤，系特重型闭合性颅脑损伤死亡。

　　（五）其他情况

　　青拓镍业公司球磨车间，分别为二期球磨车间和三期球磨车间，车间主任是王标，魏志刚日常工作岗位是三期球磨车间破碎机岗位，日常工作任务为操作破碎机破碎石料和指挥挖掘机上石料。2019年6月23日上午，魏志刚在三期球磨车间因工作任务与车间主任王标发生口角并殴打了王标一拳，并提出要辞职。6月24日，魏志刚向青拓镍业公司申请辞职，经公司批准，同意其在6月24日离职，25日不用上班直接办理辞职后的其他交接手续，所在车间及班组也未安排魏志刚25日的工作任务，当天，因二期球磨车间6月25日无生产材料需破碎机开机运行和魏志刚的辞职，二期球磨车间破碎机岗位操作员康保红被班长陈建新调至三期球磨车间破碎机岗位顶替魏志刚工作。

　　二、事件发生经过和救援情况

　　（一）事件发生经过

　　2019年6月25日7时许，青拓镍业公司球磨车间挖掘机驾驶员张德森正常上班，看见魏志刚戴着安全帽站在二期球磨车间正在转运的破碎机上面，张德森与魏志刚简单交谈后继续操作挖掘机。7时15分许，张德森发现魏志刚不在破碎机平台上，下车查看时发现一顶黄色安全帽在破碎机平台上，随后张德森上破碎机入料口查看，看到魏志刚头朝下脚朝上卡在破碎机入料口内（开机状态，当天二期球磨车间无生产材料需破碎机开机加工），呼叫无反应。

　　（二）应急救援情况

　　2019年6月25日7时15分许，青拓镍业公司球磨班长杨昌高听到挖掘机驾驶员张德森的呼喊后，立即关掉破碎机电源，并将事件情况报告给车间班长陈建新，陈建新将事件情况上报给车间主任王标，王标与渣场主任梁东东赶到事发地点，查看事件情况，用警戒线将现场围起来，并向青拓镍业公司安环部、炼钢部报告，安环部、炼钢部领导赶到现场，发现魏志刚已无生命迹象，随后青拓镍业公司拨打电话报告湾坞镇派出所，湾坞镇派出所警员及福安市公安局刑侦人员先后赶到事件现场，确认魏志刚已无生命迹象，随后青拓镍业公司安排人员将魏志刚抬出破碎机。

　　福安市应急管理局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场，会同福安市公安局、湾坞镇等单位的工作人员进行现场应急处置，开展调查。

　　（三）善后处理情况

　　事件发生后，福安市委市政府高度重视魏志刚的善后处置工作。2019年7月3日，青拓镍业公司与死者魏志刚家属达成一致意见并签订《一次性补偿和解协议书》，由青拓镍业公司一次性补偿魏志刚家属各项补偿金共计人民币60万元。

　　三、事件造成人员伤亡和直接经济损失

　　本起事件造成魏志刚1人死亡，直接经济损失约100万元。死者：魏志刚，男，身份证号41040119********013，户籍地址：河南省平顶山市石龙区南顾庄韩庄工人村，死者在6月24日之前为青拓镍业公司普工，6月24日死者向青拓镍业公司申请辞职，经公司批准，同意其在6月24日离职。

　　四、事件发生的原因和性质

　　（一）直接原因

　　魏志刚自我保护意识薄弱，在离职申请已获批准，且未安排工作任务的情况下，私自到生产车间站到破碎机的作业平台，是造成此次事件发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　青拓镍业公司管理工作不够到位，在魏志刚申请离职已批准的情况下，仍能自由出入生产车间，是导致本起事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　事故调查组通过调查、取证，确定以下几点：（1）2019年6月23日，王标安排魏志刚清理三期球磨车间破碎机旁的石头，魏志刚不愿意，二人发生口角，并殴打了王标一拳，魏志刚提出不想在青拓镍业公司工作了；（2）2019年6月24日，魏志刚向青拓镍业公司提交辞职申请；（3）2019年6月24日，青拓镍业公司同意魏志刚辞职申请并于当天生效；（4）2019年6月25日，青拓镍业公司未安排魏志刚工作任务，更无人员安排其去二期球磨车间启动破碎机作业；（5）2019年6月25日上午7时，青拓镍业公司球磨车间各班组开工前有召开班前会议，会议签到表无魏志刚；（6）二期球磨车间破碎机因6月25日当天无生产任务，且魏志刚辞职，二期球磨车间破碎机岗位员工康保红被调至三期球磨车间破碎机岗位工作。

　　综上所述，青拓镍业公司于2019年6月24日已同意魏志刚离职。6月25日，魏志刚非完成镍业公司安排的工作任务且二期球磨车间破碎机当天无加工任务，因此认定2019年6月25日福建青拓镍业有限公司魏志刚死亡事件是一起非生产安全事故。

　　五、加强和改进安全生产工作的建议

　　青拓镍业公司要吸取福建青拓镍业有限公司“6·25”一般机械伤害事故教训，举一反三，加强和改进安全生产工作。一是加强从业人员的教育培训，特别是公司各项规章制度的培训学习；二是加强生产作业现场的动态管理和监控，特别是重点生产区域和重要生产设施设备的要实现监控管理，执行挂牌操作；三是加强对车间、班组作业人员工作纪律管理，杜绝作业人员串岗；四是健全公司请辞制度和流程，对请辞职人员在办理辞职手续过程要执行相关安全事项告知和跟踪管理直至解除劳动合同离厂，避免类似事件发生。