2021年4月19日上午8时许，浙江华新交通工程有限公司作业人员在G25长深（杭新景）高速公路灵桥互通改建工程项目混凝土拌合站料仓钢棚搭建作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡3人重伤，直接经济损失300万元。

4月19日下午，富阳区政府依法成立由区应急管理局牵头，区公安分局、区交通运输局、区总工会和相关安全技术专家组成事故调查组。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过事故现场勘察、技术分析、综合研判、调取资料和询问有关人员等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并针对问题提出防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

G25长深（杭新景）高速公路灵桥互通改建工程（以下简称“灵桥互通改建工程”）位于富阳区富春江南岸杭新景高速与富春湾大道交叉处，主体设置于G25长深（杭新景）高速公路MK13+625.595处。主线起终点为MK12+392至MK14+260，主线全长1.868km，互通匝道全长4.346km，设互通收费站一处；新建桥梁2827.55m/5座，其中主线拼宽桥625m/2座、匝道桥2202.55m/3座。2020年6月起，由杭州市交通工程集团有限公司（占工程量55%）和浙江华新交通工程有限公司（占工程量45%）共同组建联合体项目部，项目经理：陈金武。

（二）事故相关单位情况

1.工程业主单位：杭州富春湾新城基础设施建设有限公司（以下简称“富春湾基础公司”），成立于2017年10月24日，法人潘建平，主要承担基础设施建设、建筑项目管理、工程项目代建、道路基础工程施工等。

2.工程代建单位：杭州公路工程监理咨询有限公司（以下简称“杭州公路公司”），成立于1992年10月08日，法人卢海涛，主要承接市政、房建、公路、桥隧及交通工程监理、技术咨询，具有公路工程甲级资质。

3.工程施工牵头单位：杭州市交通工程集团有限公司（以下简称“杭州交工公司”），成立于2002年01月28日，法人马刚伟，主要承揽公路、桥梁、隧道工程施工等，具有公路工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级等资质。

4.工程施工单位：浙江华新交通工程有限公司（以下简称“浙江华新公司”），成立于1999年09月28日，法人朱长根，主要承担各级公路及其桥梁工程施工等，具有公路工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级等资质。

5.工程二级施工单位：吴江区震泽镇锦艺金属制品厂（以下简称“吴江金属厂”），成立于2019年09月12日，系个体工商户，经营者陈继忠，主要从事金属制品、铝合金门窗生产销售；彩钢板、活动板房及钢结构等销售及安装。

6.工程监理单位：宁波交通工程咨询监理有限公司（以下简称“宁波监理公司”），成立于1997年04月23日，法人王乐，主要承担公路、铁路、桥梁、隧道等工程的监理、咨询、勘察设计。具有甲级监理资质。

（三）事故相关人员情况

1.王焕庚，男，汉，48岁，湖南省永州市人，系吴江金属厂驻料仓钢棚搭建施工人员，已在事故中死亡。

2.阳雄，男，汉，32岁，湖南省永州市人，系吴江金属厂驻料仓钢棚搭建施工人员，在事故中受重伤，目前处于康复治疗中。

3.阳冰，男，汉，40岁，湖南省永州市人，系吴江金属厂驻料仓钢棚搭建施工人员，在事故中受重伤，目前处于康复治疗中。

4.屈宗专，男，汉，40岁，湖南省永州市人，系吴江金属厂驻料仓钢棚搭建施工人员，在事故中受重伤，目前处于康复治疗中。

5.唐海华，男，汉，36岁，湖南省永州市人，系吴江金属厂驻料仓钢棚搭建现场施工负责人。

6.陈继忠，男，汉，50岁，江苏省苏州市人，系吴江金属厂经营者（该厂主要负责人）。

7.王荣行，男，汉，31岁，甘肃省靖远县人，系浙江华新公司驻灵桥互通改建工程联合体项目部安全员，持安全员证。

8.朱长根，男，汉，56岁，杭州市萧山区人，系浙江华新公司法人兼董事长。

9.于万淞，男，汉，54岁，河北省石家庄市人，系宁波监理公司驻灵桥互通改建工程联合体项目部项目总监，持监理工程师证。

10.韩力，男，汉，49岁，杭州市拱墅区人，系杭州公路公司驻灵桥互通改建工程建管处处长。

二、事故相关工程承发包逻辑关系

1、富春江南岸拌合站建设工程情况

浙江华新公司在富春江南北两岸各设配套主体工程的混凝土拌合站一座，用于施工过程中的混泥土搅拌；其中南岸的混凝土拌合站于2020年10月开始建设。计划建设配套料仓钢棚6个（自东往西编1-6号），面积约2200㎡，其中1-4号料仓钢棚于2020年12月建成并投入使用；5、6号料仓钢棚，因原上空有高压电线的影响，于2021年4月13日才开始搭建，4月19日上午在5号料仓钢棚顶铺设彩钢瓦片时发生事故。事发5号料仓，如下图所示

该5号料仓钢棚：高约12m（红色箭头所示），跨度约20m（兰色箭头所示），纵深约20m（黄色箭头所示），棚顶面积约400㎡。

2、南岸拌合站配套料仓搭建作业发包

2020年12月10日，联合体项目部补充协议中明确由浙江华新公司负责承建南岸三集中场地——拌合站、预制场、钢筋加工场的钢结构大棚采购、安装及拆除等施工内容。2020年10月，浙江华新公司将南岸拌合站配套的料仓钢棚搭建项目等临建工程发包给吴江金属厂施工作业。承包方式为包工包机包料,工期从2020年11月1日至2022年6月30日,工程暂定价为208万元。乙方吴江金属厂指定业务经理唐海华为项目经理。

三、事故发生经过、伤者抢救及应急处置情况

2021年4月17日，吴江金属厂施工负责人唐海华安排相关工人开始搭建5号料仓钢棚钢架，并于当天完成钢棚钢架钢结构搭建工作。4月18日上午，工人王焕庚利用停在料仓附近的汽车吊将三捆彩钢瓦片吊运至5号料仓棚顶，并依次从北往南摆放于棚顶横梁东侧，其中单捆重约1吨。4月19日上午8时许，工人王焕庚、阳雄、阳冰及屈宗专等4人站在高约12m棚顶南面的第一和第二根横梁东侧搬运并铺设彩钢瓦片作业时，第一根横梁东侧与立柱焊接处突然断裂，站在横梁上作业的4名工人及彩钢瓦片随横梁一起坠落水泥地面上，安全帽滚落地面，4人不同程度受伤。事发后，现场相关工友拨打了“120”急救，后由赶来的多辆“120”急救车将4名伤者先后送到区第一人民医院抢救，其中王焕庚经医院抢救无效死亡；另3名工人经抢救确认为重伤。

4月19日上午9时50分左右，区应急管理局接到应急联动指令后，立即派员赶赴事发现场进行应急救援处置。随后，区公安分局、灵桥镇政府、区重大交通项目指挥部等单位工作人员陆续赶赴事故现场进行现场封锁、技术勘察、开展调查，同时将事故迅速上报区委、区政府及杭州市应急管理局。区政府立即成立专班开展事故救援、伤员救治、善后处置等工作，并成立事故调查组对事故开展调查。

4月22日上午，经灵桥镇人民调解委员会调解，由事故相关方负责人与死者家属签订了人民调解协议书，并对家属作出相应经济赔偿。

截止目前，伤者阳雄、阳冰和屈宗专等3人在康复治疗中。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.重达3吨的彩钢瓦集中于棚顶第一根横梁东侧，迫使立柱产生形变，导致立柱与横梁之间的焊点脱焊。

2.料仓钢棚搭建4名工人（无登高作业证）安全意识薄弱，违章站在高约12m的棚顶作业时，未采取有效的安全防护措施。

（二）间接原因

1.吴江金属厂经营者和现场施工负责人，承包料仓钢棚搭建项目后未制定施工方案，未采取有效的安全防护措施；施工过程中，未依法履行各自的安全管理职责；作业时施工负责人不在现场岗位监管，作业人员无证上岗且安全教育培训不落实，现场管理混乱。

2.浙江华新公司及项目负责人在工程分包过程中，对料仓钢棚搭建项目施工单位的安全作业条件审核把关不严；作业中，未依法有效履行安全监管和巡查职责，对作业现场安全隐患排查不到位，安全监管不力。

3.杭州交工公司及项目负责人在施工中，未依据《安全生产法》规定认真履行项目牵头单位的安全生产管理职责，对灵桥互通改建工程项目内各施工单位的安全施工未进行统一协调、管理。

4.宁波监理公司及项目监理员在监理过程中，未有效履行安全生产监管职责，并对灵桥互通改建工程项目内施工安全监管不到位；未及时发现并制止作业现场存在的违章冒险操作。

5.杭州公路公司及项目建管处负责人在安全监管过程中，未认真履行安全管理职责，对灵桥互通改建工程项目内相关施工安全巡查、检查不到位。

（三）事故性质

经事故调查组认定，G25长深（杭新景）高速公路灵桥互通改建工程“4.19”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

1.浙江华新公司对料仓钢棚搭建项目施工人员和安全作业条件审查把关不严；作业过程中，未有效履行发包单位的安全管理职责，对作业现场安全隐患排查不到位，安全监管不力，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局根据《安全生产法》有关规定对该公司进行行政处罚；同时建议由交通行业管理部门根据行业管理规定对该公司另作处理。

2.杭州交工公司作为工程牵头单位，在作业过程中未认真履行牵头单位的安全管理职责，对灵桥互通改建工程项目内各施工单位的安全施工未进行统一协调、管理，安全巡查不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由交通行业管理部门根据有关法律法规对该公司进行处理。

3.宁波监理公司在项目监理过程中未认真履行安全生产监管职责，并对灵桥互通改建工程项目内临建工程施工安全监管不到位，对事故的发生负有监管责任，建议由富春湾基础公司根据监理合同有关规定对该公司进行处理，同时建议交通行业管理部门根据相关法律法规对该公司另作处罚。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

1.王焕庚等4名作业工人，安全意识薄弱，违章且冒险作业，对事故的发生负有责任，鉴于王焕庚已死亡，另3人受重伤且还在继续治疗中，免予追究其4人的相关责任。

2.陈继忠，施工单位（吴江金属厂）经营者，雇佣无证人员从事高空作业，且未对作业现场进行有效安全监管，导致事故的发生，建议将其移送公安机关依法追究刑事法律责任。

3.唐海华，施工单位（吴江金属厂）施工现场负责人，未在施工岗位履职，也未指定专人负责，雇佣无证人员从事高空冒险作业，导致事故的发生，建议将其移送公安机关依法追究刑事法律责任。

4.王荣行，浙江华新公司驻灵桥互通改建工程联合体项目部安全员，未有效履行其安全员职责；对料仓钢棚搭建项目安全施工检查巡查不力，对钢棚搭建作业现场安全失管，导致事故的发生，建议将其移送公安机关依法追究刑事法律责任。

5.朱长根，浙江华新公司董事长，对工程料仓钢棚搭建项目安全监管不力，未及时消除钢棚搭建施工安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局根据《安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

6.于万淞，宁波监理公司驻灵桥互通改建工程项目总监，对料仓钢棚搭建工程施工现场安全监管不力，未及时发现并制止料仓钢棚搭建作业存在的违章冒险行为；履行监理职责不到位，建议交通行业管理部门根据相关法律法规对其进行处罚。

7.韩力，杭州公路公司灵桥互通改建工程建管处处长，未严格检查并督促工程各参建单位认真履行安全生产管理职责；对灵桥互通改建工程施工安全检查、巡查不到位，对事故的发生负有监管责任，建议由富春湾基础公司根据项目委托建设管理合同有关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改建议

（一）浙江华新公司要依据《安全生产法》规定，严格规范料仓钢结构搭棚工程的发包与施工，健全各项规章制度及操作规程，强化现场每处隐患排查与整改闭环，落实每名作业人员的安全管控与风险辨识，确保施工安全。

（二）杭州交工公司要根据安全生产相关法律法规的规定，履行好牵头单位安全主管职责，强化所属人员安全管理与业务指导能力，指定专人负责重点区域、重要环节及危险岗位的现场管理，纠正并制止一切违章冒险作业。

（三）宁波监理公司要对照监理合同及监理职责，认真履行监理单位和监理人员的安全监管之职，有效督促检查并严格要求参建单位及时消除施工现场存在的事故隐患，落实项目安全监管责任。

（四）富春湾基础公司和杭州公路公司要落实各自的管理职责，在反思总结本次事故教训基础上，举一反三，全面开展安全隐患大排查大整治；同时监督各施工单位规范工程发包，落实安全生产主体责任。

（五）市、区两级交通运输管理部门要进一步加强对灵桥互通改建工程各施工单位安全检查与指导，着力提升联合体项目部施工安全意识，杜绝事故发生。

G25长深（杭新景）高速公路灵桥互通改建工程

“4.19”高处坠落事故调查组

2021年8月9日