2022年6月1日上午6时10分许，呼图壁县大丰工业园区新疆顶臣科技有限公司三号车间内发生一起场内机动车辆（由叉车改装的夹抱机）侧翻事故，造成1人死亡，直接经济损失141.72万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规的有关规定，2022年6月2日，经呼图壁县人民政府批准，成立了由呼图壁县应急管理局牵头，县工业园区管委会、市监局、公安局、人社局、总工会组成的新疆顶臣科技有限公司“6·1”事故调查组，邀请呼图壁县纪委监委派员介入事故调查，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等环节，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质以及相关人员的责任，针对事故暴露出的问题，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

新疆顶臣科技有限公司（以下简称顶臣公司），成立于2013年3月，位于大丰工业园区，距离呼图壁县城区30公里，占地约60亩，总投资4千万元，已建设完成并投入生产使用10万吨/年岩棉板生产项目（一号车间生产线年产2.5万吨，二号车间生产线年产2.5万吨，三号车间生产线年产5万吨）。公司统一社会信用代码：91652323062083067B；营业期限至2063年3月13日；注册资本为1000万人民币；法定代表人为陈华水；工商注册号为652323050005789；注册地址为新疆昌吉州呼图壁县工业园化工区横六路以北、纵四路以东；经营范围包括信息技术咨询服务；岩棉板、岩棉毯、保温、隔热、隔音、耐火材料、金属结构、防水建筑材料、塑料制品的制造、销售；货物与技术的进出口业务。

（二）伤亡人员基本情况

周战领（事故中死亡），男，汉族，祖籍河南，身份证号：62052219******3714，生前居住地址：新疆石河子市花园镇143团二分场十连36栋1号。2017年入职新疆顶臣科技有限公司，车间普工，劳动合同一年一签，劳动合同期限自2022年3月10日起至2022年11月10日。

（三）事故车辆情况

事故车辆为新疆顶臣科技有限公司于2022年4月购买，为内燃平衡重式车辆，产品型号CPCD30，产品编号322030507469，车架号SN30956，由龙工（上海）叉车有限公司制造，制造日期2022年3月20日。2022年4月28日，昌吉州特种设备检验检测所到顶臣公司对该车辆进行检验，于2022年5月7日出具了结论为合格的首次检验报告。该车辆于2022年5月30日取得特种设备使用登记证。

经查实，该内燃平衡重式车辆出厂时为货叉（叉车），检验时为货叉（叉车），检验一周后顶臣公司自行购买夹抱装置，由厂家新疆售后点工作人员到该公司厂区将货叉更换为夹抱装置。此装置行业俗称“夹抱机”，原本属于国家《特种设备目录》中的场（厂）内专用机动车辆。自2017年6月1日起，根据《TSGN0001-2017场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》中1.2.1（注1-1本规程所指叉车不包括可拆卸式属具）对于机动工业车辆的相关规定，因“夹抱机”属具非货叉结构型式，且属于可拆卸式属具，因此不再属于特种设备范畴。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

事故发生地位于视频监控盲区，且事故发生区域无其他人员在场，无法完整还原事故发生经过。调查组通过询问相关人员，以及参照车间视频部分记录，大致掌握事故情况。

2022年5月31日20时，顶臣公司三号车间夜班班组按照车间领导冯勇强的安排，进行夜班作业，作业内容主要是对三号车间内临时摆放的岩棉板产品进行码垛，把货物摆放整齐。该夜班班组共三人，班组长张佰柱、叉车工单存元、普工周战领。该班组工作分工为：单存元操作夹抱机抓举货物，周战领负责地面配合、摆放货物及打扫卫生，张佰柱负责组织协调与配合。

2022年6月1日6时许，叉车工单存元向班长请假上厕所，班长张佰柱同意休息，但未告知周战领。单存元将车辆抱臂放下来，车辆熄火，停放在车间一进门的货堆旁（钥匙没有拔），随后单存元离开，张佰柱到车间门外去抽烟，两人均没有注意到周战领的位置，离开前也没有和周战领打招呼。

6时10分许，班长张佰柱在车间门外听到撞击声后，立即回到车间，看到夹抱机侧翻，周战领仰面躺在地上，胸部被压在夹抱机后侧护架下面。

（二）事故救援及应急处置情况

事故发生后，顶臣公司班长张佰柱给车间负责人冯勇强打电话告知事故情况，随后单存元赶到，两人多次尝试均无法将被压人员（周战领）救出。

6时25分，车间主任冯勇强接到电话后赶往现场，并电话通知安全部长叶向庚，安排车辆将受伤人员送往医院。冯勇强赶到车间后，叫来李俊明和祁根林一起参与救援。单存元驾驶另一台叉车将侧翻夹抱机抬起约30公分后，现场几人一起把周战领从侧翻车辆下面移出。

6时40分，叶向庚开车赶到三号车间，张佰柱、冯勇强、李俊明、祁根林等人将伤者抬上车辆，由安全部长叶向庚开车将伤者送往医院。

7时21分，伤者周战领被送到呼图壁县人民医院时已无自主呼吸，大动脉脉搏消失，双侧瞳孔放大。7时25分，经医院抢救无效后宣告死亡。

（三）事故报送情况

事故发生后，顶臣公司总经理黄锦潮于6点45分起先后向呼图壁县工业园区管委会、应急管理局、公安局报告。县工业园区管委会、公安局、应急管理局主要领导接到报告后第一时间前往新疆顶臣科技有限公司参与事故救援和调查了解情况。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失情况：事故造成直接经济损失141.72万元人民币。

四、现场勘查情况

6月1日-3日，事故调查技术组成员对事故现场进行勘查。事故现场位于顶臣公司三号车间厂房内生产线南侧产品临时存放区，夹抱机（事故车辆）侧翻位置在厂房中间立柱旁，处于视频监控盲区，从现场撞击痕迹、车轮运行痕迹以及伤者和车辆位置分析事故发生原因，现场勘查意见如下：

1.周战领在夹抱机空载行驶过程中，夹抱装置处于顶端位置，在视线被遮挡、存在视野盲区的情况下，未能采取有人引导或者低速倒车行驶的安全作业方式。车辆向左转向时，未能注意观察到车间立柱与夹抱装置的相对位置，导致夹抱装置挂到车间立柱的工字钢槽内，车辆继续转向，最终导致车辆侧翻。

2.周战领在夹抱机失去平衡即将侧翻时，盲目跳车，逃生方向选择错误，导致其被侧翻车辆压住胸口。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

周战领擅自驾驶夹抱机，违反场内机动车辆安全操作规程，将场内机动车夹抱装置升至顶端空载行驶，因视线被上方的夹抱装置遮挡，致使车辆向左转向时未观察到车辆抱臂挂到车间立柱的工字钢槽内，导致车辆失去平衡后侧翻。同时，周战领跳车逃生时方向选择错误，导致被侧翻车辆压住躯干。违规操作和避险不当，是导致本次车辆伤害事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.顶臣公司岗位责任制中未明确叉车和夹抱机的管理职责，场内机动车辆使用安全管理混乱。未严格落实机械设备日常维护保养管理制度，无叉车和夹抱机日常检查记录和维护保养记录。

2.顶臣公司对从业人员安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，现场管理人员能力不足、管理不严，对作业现场夹抱机驾驶人员违章作业行为的管理存在缺失。

3.顶臣公司对特种设备（叉车）进行改装，未按规定向市场监督管理部门办理变更使用登记。

4.顶臣公司未按照法律法规要求制定车辆伤害事故专项应急预案，未按相关要求定期进行专项应急演练。事故发生后，现场人员应急处置措施不熟，救援能力不足，导致救援时间过长，没有做到快速响应、及时处置。

（三）事故性质

经调查认定：顶臣公司“6·1”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1.不予追究责任人员（1人）

（1）周战领，男，顶臣公司员工，安全意识淡薄，违反操作规程，违章驾驶场内机动车辆，车辆侧翻时应急处置不当，盲目逃生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员（1人）

（2）陈华水，男，顶臣公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未健全完善全员安全生产责任制，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，未组织制定场内机动车辆管理制度，未定期组织开展车辆伤害事故专项应急演练，未落实主要负责人安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第六项的规定，对事故的发生负有领导责任。

建议由呼图壁县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，对顶臣公司法定代表人陈华水进行行政处罚。

3.建议企业内部处理人员（4人）

（3）黄锦潮，男，顶臣公司总经理，未严格督促、检查本单位的反“三违”工作，安全生产教育培训工作落实不力，未按照规定向市监部门办理特种设备变更使用登记，未组织开展车辆伤害事故专项应急救援演练，对事故的发生负有管理责任。建议顶臣公司给予其相应处理，并将处理结果书面上报呼图壁县应急管理局。

（4）陈钟铃，男，顶臣公司生产厂长，对企业场内机动车辆底数不清，人员持证情况情况不明，未采取有效措施加强对场内机动车辆的管理，未督促落实车辆日常维护保养制度，对从业人员管理和教育培训不到位，对事故的发生负有管理责任。建议顶臣公司给予其相应处理，并将处理结果书面上报呼图壁县应急管理局。

（5）张佰柱，男，顶臣公司三号车间班长，对作业现场安全管理不严，对驾驶者违规操作行为未及时发现和制止，对事故的发生负有责任。建议顶臣公司给予其相应处理，并将处理结果书面上报呼图壁县应急管理局。

（6）单存元，男，顶臣公司叉车工，未严格执行场内机动车辆管理制度，离开所驾驶的车辆时未按要求拔下车辆钥匙，对事故的发生负有责任。建议顶臣公司给予其相应处理，并将处理结果书面上报呼图壁县应急管理局。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理意见

顶臣公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度尤其是场内机动车辆管理制度不完善，对场内机动车辆管理职责划分不明确，场内机动车辆管理混乱，擅自改装特种设备未向市场监管部门报备，对从业人员安全教育培训不到位，未定期组织开展车辆伤害事故专项应急演练，对生产作业现场督促检查不力，对违规违章行为查处不严，对事故的发生负有责任。

建议由呼图壁县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对顶臣公司进行行政处罚。

（三）对监管部门的责任认定和处理建议

1.县市场监督管理局

对已办理使用登记的特种设备负有监督检查职责。在本次事故中，对企业已办理使用登记的特种设备，未及时发现设备属具改装情况；个别企业对叉车属具随意进行改动，市监部门对特种设备改装的相关法律法规及工作要求宣传不到位，对涉及特种设备改装的违规情况监管不严。

建议在县安全生产例会上对市监局进行通报批评，责令县市监局作出深刻检查。

2.县工业园区管委会

对工业园区内的企业负有属地管理职责，应当对管理区域内的生产经营单位安全生产状况进行监督检查，发现生产经营单位存在事故隐患或者安全生产违法行为时，应当向当地人民政府或者有关部门报告。县工业园区管委会安全监管人员配备不到位，监管力量不足，对园区企业监督检查不到位。

建议在县安全生产例会上对工业园区管委会进行通报批评，责令县工业园区管委会作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

（一）践行安全发展理念，保护人民生命安全。负有安全生产监管职责的部门和企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，要始终把安全特别是从业人员的人身安全放在首要位置，要尊重职工、爱护职工、维护职工的人身安全和身体健康，不断改善劳动环境和工作条件；实施安全发展战略，积极采用保障安全生产的先进技术，加快安全生产关键技术装备的换代升级，推动工业机器人、智能装备在危险工序和环节的广泛应用，提高机械化、自动化生产水平，合理减少生产一线用工，不断提高本质安全化水平。

（二）强化部门监管，紧抓责任落实。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”和“属地监管”的原则，严格执行法律法规规定，认真履行安全生产监管职责。县市监局应当依照《特种设备安全法》，对叉车等特种设备的使用单位实施监督检查，对特种设备的使用登记严格把关，对已办理使用登记的特种设备建立台账，并定期巡查，加大对特种设备改装的政策宣传力度，对存在随意改装特种设备的企业，严格依法查处。县工业园区管委会要履行安全生产属地监管责任，明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全监管力量建设，按照职责对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，及时消除事故隐患；完善工业园区基础设施建设，建立园区消防队伍、医疗救护队伍及其配套设施，以满足突发事件的应急处置需求，保障园区从业人员的生命安全。

（三）加强场内机动车辆管理，保障车辆安全运行。生产经营单位应当对本单位场内机动车辆的使用安全负责。顶臣公司要建立健全场内机动车辆安全管理规章制度和操作规程，并严格落实执行；明确每台场内机动车辆的管理和使用责任人、责任范围，将车辆的安全管理责任纳入全员安全生产责任制中予以强化；场内机动车辆应逐台建立安全技术管理档案，加强场内机动车辆的日常检查和维护保养，做好相关记录；建立内部监管机制，由内部监管部门对车辆使用部门的日常管理情况进行监督检查，确保相关制度的有效实施。

（四）强化安全培训教育，增强安全意识。安全生产教育培训是企业安全生产管理的重要基础性工作，是企业提高从业人员安全素养、安全技能、强化安全防范意识的必要手段，也是做好安全生产工作的治本之举。顶臣公司要进一步完善安全生产教育培训制度，明确培训的时间、内容及责任部门、责任人员等，加强对车间、班组执行情况的监督检查，确保教育培训工作规范组织和实施；严格依法依规进行安全培训，采取事故分析会、现场交流会、安全知识讲座、专题培训班等方法，提高从业人员的安全意识。

（五）加大查处力度，坚决杜绝“三违”现象。反“三违”是企业遏制生产安全事故的首要措施。顶臣公司要以舆论宣传为先导，教育培训为基础，要积极探索有利于解决“三违”行为的办法和措施，通过全员签订安全承诺、建立反“三违”奖惩基金池、设立“三违”曝光台等措施，规范作业者的不安全行为；对发现重大安全隐患和模范遵章操作的职工给予一定的精神和物质的奖励，培养职工实现自我约束、自我防范，逐步减少和消除“三违”行为。

（六）加强应急演练，提高应对突发事故救援能力。顶臣公司应当针对车辆伤害事故风险，编制专项应急预案或现场处置方案；采取多种形式开展应急预案的宣传教育，普及生产安全事故避险、自救和互救知识，提高从业人员的安全意识与应急处置技能；组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施；通过经常性的演练提高实战能力和水平，保障生产安全事故发生时，能够及时、协调、有序地开展应急救援等应急处置工作，减少事故损失。

新疆顶臣科技有限公司“6·1”事故调查组