指标

类型

序号

评估项目

及分值

评 分 标 准

自评

情况

评估

情况

基础指标

1

经营时间

正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。

2

执业医师

机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，“否”即为不合格。

3

医保管理

是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。

4

制度建设

是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。

5

信息系统

是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。

6

基础数据库

是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。

7

执业范围

是否以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的，“是”即为不合格。

8

医药价格政策

基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。

9

信用制度

机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。

10

其他不予受理的情形

机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

评估指标

1

建立完善的医保管理制度

5

建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度扣5分；制度不健全，每少一个制度，扣1分。

2

建立完善的财务制度

5

根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣5分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣0.5分。

3

建立完善的统计信息管理制度

5

建立符合医保要求的国家医保信息编码维护、数据统计等信息管理制度，按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣1分。

4

建立完善的医疗质量安全核心制度

5

根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣5分；制度不健全，扣3分；制度执行不到位，扣2分。

5

对医保基金影响的预测性分析

5

纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况得5分。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的不得分。

6

规划布局

5

符合我市定点医疗机构准入规划布局，得5分。

7

医疗业务用房面积

5

一级医疗机构：1）3000平方米（含）以上得5分；（2）2000平方米（含）至3000平方米得3分；（3）1000平方米（含）至2000平方米得2分。

二级医疗机构：（1）5000平方米（含)以上，得5分；（2）3000平方米（含）至5000平方米以内，得3分；（3）3000平方米以下不得分。

三级医疗机构：（1）10000平方米（含）以上，得5分；（2）5000平方米（含）至10000平方米以内，得3分；（3）3000平方米（含）至5000平方米以内，得2分；（4）1000平方米（含）至3000平方米以内，得1分。

门诊：（1）100平方米（含）以上，得5分；（2）50平方米（含）至100平方米，得3分；（3）50平方米以下，得2分；

8

次均住院费用

4

开业1年以上医疗机构，上一年度次均住院费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均住院费用相比；开业满3个月不满1年的医疗机构，自开业起第1季度次均住院费用与统筹地区同级别医疗机构医保同季度次均住院费用相比，85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分；95%-100%的得1分。

9

次均门诊费用

4

开业1年以上医疗机构，上一年度次均门诊费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均门诊费用相比；开业满3个月不满1年的医疗机构，自开业起第1季度次均门诊费用与统筹地区同级别医疗机构医保同季度次均门诊费用相比，85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分；95%-100%的得1分。

10

第一执业点医师数量

5

第一执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保及注册满三个月及以上，退休返聘除外）达到2人的加2分；每增加一名加0.5分，最高不超过5分。

11

医保药品备药率

10

配备省招采平台目录范围内的医保药品，每增加1种加0.1分，最高得10分。

12

医保目录诊疗服务占比

10

已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到50%以上的，得5分；达到80%以上的，得10分。

13

费用清单

1

按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得1分；没有相关费用清单的不得纳入医保定点。

14

保证参保人员知情同意权

2

公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣2分，公开但提供不到位酌情扣1分。

15

医患纠纷调解

1

建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的，得1分；否则不得分。

16

便民导诊服务

1

设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式，方便群众看病就医的，得1分；否则不得分。

17

参加基本医疗保险情况（已退休人员视同参保）

4

（1）全部在职员工均参加了职工医疗保险，并及时缴费，得4分；（2）90%以上（含）在职员工参加职工基本医疗保险，并及时缴费，得3分。（3）80%以上（含）在职员工参加职工基本医疗保险，并及时缴费，得2分。不足80%在职员工参加职工基本医疗保险的，不得纳入医保定点。

18

对药品、医用材料的采购、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况

10

（1）建立“进销存”管理系统，得10分。（2）分别抽查20种药品和医用材料，进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣0.5分，累计计算，最多扣5分。未建立药品、医用材料“进、销、存”计算机管理系统，不得纳入医保定点。

19

信息化

3

按照医疗保险业务要求配置必要的电脑设备（包括POS机、扫码器）和熟练的操作人员的，得1分；否则不得分。对医疗服务过程实行全流程信息化管理的，得2分；否则不得分。

20

社会评价

10

随机抽查20名就医群众，20人满意的得5分，每少1人满意减0.25分，依次递减。

（1）医疗机构提交定点申请前两年内无媒体负面报导的，得2分；

（2）医疗机构提交定点申请前两年内被媒体负面报导的，扣10分；社会影响恶劣及负面报导两次以上的不得纳入医保定点。

（1）医疗机构提交定点申请前两年内无医疗服务不良记录的，得2分；

（2）医疗机构提交定点申请前两年内被医疗保障、卫健、市场监管等部门严重处罚一次的扣10分；情节严重及处罚两次以上的不得纳入医保定点。

申请前两年内被市级及以上医疗保障、卫健、市场监管等相关部门表彰的得1分。

加分项（限二级以上定点医疗机构）

5

配备并承诺持续配备国谈药品，每配备1种加0.1分，最高得5分。

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分85分（含）以上，评估结果为合格，门诊80分（含）以上为合格。

序号

评定项目及量化评分标准

分值

自评分

评估情况

1

经营时间

?同一名称、地点、法人代表的零售药店，经营时间满3个月得5分，每增加1个月，增加0.5分，最高为10分。经营时间少于3个月不得准入。

10

2

服务场所

（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分。

15

（2）建筑面积50-100平方米（含）得3分，100—200平方米（含）得5分，200平方米以上得8分。

（3）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。

?（4）零售药店周围500米内或该药店开办时周围500米内无定点零售药店方予以准入，否则不予准入，定点零售药店在原址500米内发生地址变更时不受此限制。

3

质量管理

（1）配备的医保药品种类100种以下（西药种类、中成药种类按通用名计算）得2分，100种及以上得5分。（不含中药饮片）

20

（2）配备的药品中医保目录内品种达到60%得3分，达到70%以上得5分。

（3）能提供3个月及以上购进药品的合法票据的，得5分。

?（4）建设有药品“进、销、存”计算机管理系统，同时建有药品“进、销、存”台账，台账与系统信息同步；已实时录入药品进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的，得5分。

4

药品分类管理及信息标示

?（1）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识,得3分。

5

（2）药品价格标示得2分。

5

人员配备

?（1）至少有1名取得执业药师资格证书(注册地在该零售药店所在地)或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，1名得2分，2名以上得4分，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内否则不得分。

11

?（2）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内，得2分，否则不予准入

?全部在职员工参加基本医疗保险，并及时缴费（已退休人员视同参保，参加城乡居民基本医疗保险也视同计算），得5分；否则不得纳入医保定点。

6

信息管理

（1）符合医保部门规定的药品零售信息系统建设要求得3分。

15

?（2）按国家医保编码维护要求做好药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）维护工作得10分，否则不得准入。发现维护不正确的情况，1例扣1分。

（3）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

7

内控管理

?（1）建立符合医保定点要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，得3分。

9

（2）建立处方药销售管理制度并严格执行的得3分。

（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得3分。

8

经营方式

属于已定点的药品零售连锁企业直营门店得5分，单体经营的得2分。

5

9

群众满意度

随机抽查6名来店购药群众，6人满意的得6分；每少1人满意减1分，累计计算，该项最低得0分。

6

10

主流媒体负面报导及药品经营不良记录

前两年内无药品经营不良记录、媒体负面报导及其他产生社会影响的负面事件，得3分；?如提供虚假信息或尚在处罚期的，不得纳入医保定点。

3

11

获得荣誉表彰情况

申请前两年内被市级及以上医疗保障、卫健、市场监管等相关部门表彰的得1分。

1

12

其他不予受理的情形

?机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

备注：“?”为一票否决项，一项不合格即为不合格，评估得分85分（含）以上为合格

一、基本情况

名称（盖章）

社会统一信用代码证号

执业许可证编号

等级证书编号

所有制形式

类别

执业地址

开始营业时间

所在县（市、区）

乡镇行政村、街道社区

法人代表

联系电话

医保负责人

联系电话

核定床位数

实际开放床位数

药品品种数

医保药品数

建筑面积

医疗业务用房面积

临床科室设置

诊疗项目范围

仪器设备数

共 台套：其中大型设备 台套

卫生技术人员构成情况

类别

人数

高级职称

中级职称

初级职称

医师

护士

医技

药师

其他

合计

二、医疗服务情况

前三个月提供医疗服务情况

医疗服务总人次

医疗费用收入总额

其中住院总人次

住院医疗费用收入总额

1万元以下住院人次

医疗费用收入

1万元以上3万元以下住院人次

医疗费用收入

3万元以上住院人次

医疗费用收入

其中门诊总人次

门诊医疗费用总额

检查化验人次

检查化验费用

药品总费用

其中可列入医保结算药品费用

开户银行及帐号

三、评估准入情况

书面评估情况

现场评估情况

网上公示情况

评估准入意见

说明：1.所填信息必须确保真实可追溯；2.书面评估、现场评估进行文字描述，评估小组成员签字并注明时间，网上公示结果文字描述，经办人签字并注明时间；3.评估准入由经办人提出意见，分管领导签字同意后加盖局行政章。

一、基本情况

零售药店名称

（盖章）

社会统一信用代码证号

药品经营许可证编号

所有制形式

连锁或单体

零售药店地址

开始营业时间

所在县（市、区）

乡镇行政村、街道社区

法人代表

联系电话

医保负责人

联系电话

经营范围

营业面积

共 平方米：其中医保药品区 平方米，非医保药品区 平方米，其他功能区 平方米。

从业人员

总共 人：其中注册或执业药师 人，其他人员 人。

药品品种

总共 种：其中西药 种，中成药 种，中药饮片 种，中药配方颗粒 种；其中医保药品共 种，非医保药品共 种。

仪器设备数

共 台套

二、药品服务情况

前三个月提供药品服务情况

药品服务总人次

药品费用总额

可列入医保结算药品费用

购进西药金额

加成比例

销售西药金额

购进中成药金额

加成比例

销售中成药金额

购进中药饮片金额

加成比例

销售中药饮片金额

购进中药配方颗粒金额

加成比例

销售中药配方颗粒金额

开户银行及帐号

三、评估准入情况

书面评估情况

现场评估情况

网上公示情况

评估准入意见

说明：1.所填信息必须确保真实可追溯；2.书面评估、现场评估进行文字描述，评估小组成员签字并注明时间，网上公示结果文字描述，经办人签字并注明时间；3.评估准入由经办人提出意见，分管领导签字同意后加盖局行政章。

序号

医疗机构名称

医院

等级

床位数

合计

卫生技术人员

执业医师数

医技人员数

护理人员数

临床营养师

其他人员

小计

主治医师以上

小计

工程技术人员

小计

注册护士

1