为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，?增强城乡居民医保基金抗风险能力，合理提高城乡居民医保参保人员医疗待遇保障水平，根据《国家医保局　财政部?国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》?（医保发〔2023〕24号）和国家、省、市有关文件精神，结合实际，制定本方案。

一、参保范围和筹资标准

2024年我市城乡居民医保参保范围和筹资标准按《毕节市2024年城乡居民基本医疗保险筹资方案》（毕市医保发〔2023〕6号）的规定执行。

二、基金管理

城乡居民医保基金实行市级统筹。城乡居民医保基金提取风险调节金和拨付大病保险基金后，剩余部分为基本医疗保险基金。根据《毕节市城乡居民医疗保险基金市级统筹管理暂行办法》（毕财社〔2017〕14号）的相关规定，风险调节金从当年的城乡居民医保筹资总额中按5％的比例提取，达到当年筹资总额的10％后不再提取。大病保险基金按当年个人筹资额的8％提取，2024年的提取标准为81.6元／人。

三、参保待遇

城乡居民医保待遇包括住院待遇和门诊待遇。住院待遇主要包括：住院报销（一般住院、住院分娩、精神病、日间手术、省定重大疾病等）；门诊待遇主要包括：普通门诊统筹、产前检查、门诊一般诊疗费、门诊慢性病和门诊特殊疾病保障。年度累计自付合规医疗费达到大病保险起付线的，享受大病保险报销。

（一）住院报销

表1．城乡居民医保住院起付线和报销比例一览表

（二）普通门诊统筹

1.普通门诊统筹政策在全省范围内执行。普通门诊统筹定点医疗机构为全省范围内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社　区卫生服务中心）、一级及未定级定点医疗机构、二级定点医疗机构。支付比例：村卫生室（社区卫生服务站）为90％；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级定点医疗机构为85％；二级定点医疗机构为60％。年度基金支付限额为500元／人。?　?

2.产前检查按限额报销，基金支付限额为600元／人／年，与普通门诊统筹额度合并保障，参保人确诊怀孕后，享受普通门诊统筹叠加产前检查待遇。将叠加待遇拓展到三级医疗机构。三级医疗机构叠加待遇支付比例为50％。

3.门诊一般诊疗费按《贵州省物价局　省卫生厅　省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入“新农合”基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）规定，对乡镇（街道）卫生院、政府办城市社区卫生服务机构和承担基本公共卫生服务任务的村卫生室以10元／次的标准进行支付，一般诊疗费不包含在门诊报销封顶线内，每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以支付。已收取了一般诊疗费内涵包括的诊查费、治疗费等相关费用的，不予支付一般诊疗费。

（三）门诊慢性病和门诊特殊疾病保障

根据《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）的规定，将慢性疾病门诊、重大疾病门诊和省定25种重大疾病门诊政策，统一规范为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度（具体病种及待遇标准见附表1、附表2、附表3），其门诊慢特病待遇自认定通过之日起开始享受，病种办理标准严格按省有关文件和《关于规范毕节市城乡居民医保门诊慢特病病种办理标准的通知》（毕市医保通〔2023〕5号）的规定执行。

1.城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）未发生靶器官损害的，其门诊用药保障按照《省医保局　省财政厅　省卫生健康药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）、《省医保局　省卫生健康委关于进一步做实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通?　知》（黔医保函〔2022〕18号）和《省医保局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（黔医保发〔2023〕20号）的规定执行；已发生靶器官损害的，按照本方案关于门诊慢性病和门诊特殊疾病保障的规定执行。

2.门诊慢性病年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。

门诊特殊疾病不设起付线，设定具体限额的病种按限额执行；没有设定具体限额的病种按照基本医保加大病保险的限额执行。支付比例比照同级医院住院执行。

参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的基金支付限额不得超过基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

3．门诊慢特病应由市域内二级及以上公立医院认定，精神病由精神病专科医院认定。应在定点医疗机构门诊就诊，费用累计计算，资金在住院统筹基金中支出。门诊慢特病待遇从认定通过之日起享受。门诊特殊疾病中的病种在辖区内无定点救治医疗机构的，可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治，不需转诊，诊疗及用药按医疗保险“三目录”的规定执行（与疾病相符）。门诊慢特病实行即审即报，市外定点医疗机构产生的符合规定的门诊慢特病门诊费用可以回参保地医保经办机构申请零星报销。门诊慢特病个人自付合规费用按规定进入大病保险报销。

4.纳入慢特病门诊保障范围的药品，按照国家及省药品目录的有关规定执行。慢特病患者在定点医药机构门诊发生，且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用，在门诊慢特病的定（限）额的范围内按规定报销。

5.参保患者使用特殊药品的，其特殊药品待遇按《贵州省医疗　保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）和《毕节市医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理工作的通知》（毕市医保通〔2020〕21号）的规定执行。门诊慢特病患者使用特殊药品的，执行特殊药品的报销规定，其发生的基金支付费用计入门诊慢特病年度限额。?　?

6.门诊慢特病的年度定（限）额按自然年度管理。

7.省定25种重大疾病193条路径（黔医保事务中心发〔2020〕17号）中，未设定医疗救助比例的，按其参保人员对应的医疗救助属性享受我市医疗救助政策；已设定医疗救助比例的病种，按病种路径设定的医疗救助比例救助后，按规定享受医疗救助。

（四）大病保险报销

1.2024年，普通人群大病保险起付线为4000元；特殊人群起付线为2000元，报销比例各档较普通人群提高5个百分点执行。按照《省医保局关于完善城乡居民大病保险政策的通知》（黔医保发〔2023〕23号）的要求，2024年我市城乡居民医保大病保险的分段和报销比例见表2。其余按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、毕节市医疗保障局关于印发《毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）》的通知（毕市医保发〔2022〕8号）的规定执行。

表2．毕节市城乡居民医保大病保险起付线和报销比例

2．省定25种重大疾病及市级规定的单病种治疗超出病种定（限）额限价的费用不纳入大病保险报销范围。

（五）不予支付项目

不予支付项目严格按《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录（暂行）》（以下简称“三目录”）及国家、省相关文件的规定执行，超出“三目录”的药品、诊疗项目及医疗服务设施不予报销（单病种包干中特殊明确的例外）。

（六）其他

1.发生意外伤害的参保城乡居民医疗费用的报销，按照《毕节市基本医疗保险意外伤害经办管理规程（修订）》（毕市医保通〔2023〕28号）的规定执行。

2.市内定点医疗机构为患者提供的符合规定的中医中药诊治费用报销比例提高5个百分点。

3.在全市二级及以上医疗机构X线、CT、核磁共振、彩超、肝肾功能等医学影像和医学检验检查结果实行互认制度。患者因一次患病在市内两家及以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的，对上述医学影像和医学检验检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），相关费用由医疗机构承担；原则上低等级医疗机构对高等级医疗机构的上述医学影像和医学检验检查结果予以认可。

4.对器官移植的相关手术费用：我市城乡居民参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用按规定纳入报销。

5.我市参保的长期在省外居住人员（含省外务工人员、省外就读人员及长期居住在省外人员，下同）未在务工地、就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的，经在参保县（市、区）医保经办机构办理了异地长期居住备案手续后，在务工地、就读地、长期居住地定点医疗机构住院治疗产生的政策范围内费用按我市市内城乡居民医保支付政策执行，“三目录”和医疗服务价格执行就医地标准；因特殊原因未能联网结算的，由本人垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市“三目录”、医疗服务价格和我市市内城乡居民医保支付政策的规定执行。

6.转院转诊到省外定点医疗机构就医的，住院治疗产生的政策范围内费用，联网结算时按我市省外城乡居民医保支付政策执行，“三目录”和医疗服务价格执行就医地标准；因特殊原因未能联网结算的，由本人垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市“三目录”、医疗服务价格和我市省外城乡居民医保支付政策的规定执行。

四、报销所需资料、申报时限及资金拨付

（一）报销所需资料?　??

报销所需资料和办结时限按照《社会保险经办条例》和《关于转发贵州省医疗保障局〈关于进一步完善全省医疗保障系统政务服务事项工作的通知〉的通知》（毕市医保通〔2020〕72号）的规定执行。

（二）申报时限

1.外出就医：参保人员在定点医药机构发生但未能联网即时结算的费用作为零星报销费用，由参保人员持有关申报材料向医保经办机构提出申请，医保经办机构按参保人员医疗费用发生当期待遇政策进行结算。

2.联网结算医疗机构：市外联网结算医疗机构的费用按当地规定向其归属地医保经办机构报送申报结算资料。市内联网结算医疗机构申报资料原则上在次月15日前报送其归属的医保经办机构（节假日顺延），无正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。

（三）资金拨付

1.外出就医未联网结算的按零星报销的规定持相关资料回参保地医保经办机构按规定审核报销。

2.市外医疗机构申请结算的医疗费用按省医保局有关异地就医结算的规定进行结算和清算。

3.市内定点医疗机构申请结算的医疗费用，由各定点医疗机构向其归属的医保经办机构申报结算。?　?

五、有关要求

（一）加强经办服务

各县（市、区）医疗保障局要进一步做好所辖范围内城乡居民医疗保险宣传、筹资、审核、报销等相关业务和监管工作，完善市、县、乡三级医保经办服务体系，进一步扩大村级经办服务试点范围，进一步加强县、乡经办队伍建设，确保县、乡两级经办机构有专职人员正常开展城乡居民基本医疗保险服务工作。切实落实掌上办、网上办、“一窗通办”、“跨省通办”等医保经办服务，定点医疗机构住院就医实现“基本医保、大病保险、医疗救助”三重医保“一站式”即时结报、出院账单“一单清”服务；通过大数据手段，及时排查异地就医等未联网结算导致三重医保未落实情况，引导其尽快向经办机构申请报销结算；通过优化经办流程，变待遇落实由群众“跑腿”为数据“跑路”，提升群众满意度和获得感。

（二）加强基金使用监督管理

加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。创新医疗保障部门监督管理方式，建立实施基于大数据的监管标准及实时动态监管制度，发挥大数据在医保治理体系中的推动作用。通过信息化技术和手段，强化医保大数据监督管理，保障基金使用安全性。进一步提高基金使用的合理性与医保资源分配的公平性。推动形成创新的、以数据驱动的政府治理机制，坚持治理创新、提质增效，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。大力开展打击欺诈骗保工作，对个人和医疗违规行为，严格按相关规定查处，涉嫌违法犯罪的移交相关部门；努力控制医疗费用的不合理增长，切实减轻群众负担、确保基金安全。

（三）加强保障措施

各县（市、区）要从方便群众和利于工作的角度安排好经办机构的工作场所，保障和落实经办机构的工作经费，确保日常工作的正常开展。要强化与民政、乡村振兴等部门的沟通协作机制，及时共享数据，及时落实特殊群体医保待遇。要采取多种形式加强医保政策宣传解读，提高医保政策的知晓度。要及时回应社会关切，引导群众心理预期，凝聚社会共识，营造良好氛围，将党的惠民利民政策落到实处。

本方案自2024年1月1日起实施。国家、省对城乡居民基本医疗保险报销有新规定的，从其规定。本方案由毕节市医疗保障局负责解释。?　??

附表1：

毕节市城乡居民医保门诊高血压、糖尿病病种表

附表2：

毕节市城乡居民医保门诊慢性病病种表

附表3：

毕节市城乡居民医保门诊特殊疾病病种表