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大连金来矿业有限责任公司

“9·30”一般片帮事故调查报告

2024年9月30日18时40分左右，大连金来矿业有限责任公司发生一起片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经庄河市人民政府批准，成立大连金来矿业有限责任公司“9·30”一般片帮事故调查组（以下简称：调查组），调查组由市应急局、公安局、总工会、兰店乡人民政府等部门、单位组成，全面开展事故调查工作，并邀请市纪委监委、市检察院派员列席调查组会议，聘请矿山行业的专家参与事故调查工作。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、专家分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任单位及责任人员,剖析了事故主要教训，提出了对有关单位和人员的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，大连金来矿业有限责任公司“9·30”片帮事故，是一起因作业人员超挖充填体造成侧帮失稳倾倒的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

大连金来矿业有限责任公司，统一社会信用代码91210283764409893N,注册资本：人民币肆仟伍佰万元整，类型：有限责任公司，成立日期：2004年07月27日，法定代表人：郑为明，营业期限：自2004年07月27日至2034年07月26日，经营范围：金矿采选、加工；含金物料、金属矿产品、有色金属收购、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所辽宁省庄河市兰店乡解放村，2022年03月01日在庄河市市场监督管理局登记注册。

《采矿许可证》证号：C2100002009024120004249，采矿权人：大连金来矿业有限责任公司，矿山名称：大连金来矿业有限责任公司，开采矿种：金矿，开采方式：地下开采，生产规模：3.00万吨/年，有效期限：自2023年11月21日至2026年10月22日。

《安全生产许可证》编号：（辽）FM安许证[2023]S0051,主要负责人：林新雄，许可范围：金矿地下开采，单位地址：辽宁大连庄河市兰店乡解放村******，有效期：2023年12月19日至2026年12月18日，发证机关：辽宁省应急管理厅。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.企业生产管理机构设置

大连金来矿业有限责任公司（以下简称：金来矿业）设有总经理1人，矿区矿长1人，生产副矿长、安全副矿长、技术副矿长、机电副矿长各1人，井下实行三班工作制，早（8时-16时），中（16时-次日0时），晚（0时-8时），每班有带班矿长1人、带班队长1人、安全员1人，配有卷扬工、信号工、推车工、扒渣工（出矿工）等作业人员。

2.敲帮问顶作业管理情况

金来矿业制定的《安全管理制度》中敲帮问顶管理制度规定：“2.每天进入作业面，作业员、班组长、安全员等人员必须进行敲帮问顶，发现问题，及时处理。”工人进入作业面后，扒渣工分工配合，1人照明、1人使用长撬棍对作业面的顶、帮及周边岩石进行敲击，遇到险情及时排除，险情排除后，进行洒水，进而作业。当班队长、安全员、带班矿长会对当日有作业任务的采场作业面进行敲帮问顶检查，再次确认安全。

（三）事故发生经过

通过调取现场视频和询问现场人员，经调查：2024年9月30日12时45分许，作业人员梁克营、吕奉委、孙召辈下井至840采场后，开始进行敲帮问顶排险作业，孙召辈负责照明，梁克营和吕奉委用长锚杆对顶板进行敲击，吕奉委、梁克营又用撬棍对作业面右帮即片帮一侧进行敲击，未发现裂隙及空洞声响，遂进行扒渣作业。18时40分左右，吕奉委、孙召辈在840采场入口上方斜坡略平坦处，分东西站立，分别进行砸石和扒装作业，突然位于西侧下盘边帮的一块大石倒向孙召辈，将其压在下面。吕奉委第一时间呼喊孙召辈并抬岩石，抬不动后跑到8中段盲竖井找梁克营一起抢救，仍无法抬动，梁克营又跑至8中巷道应急电话通知5中段信号室，带班矿长吕永科接到报告后立即组织井下作业人员进行救援，同时井上救援队接报后也下井救援，将伤者从石头下面拖出，19时46分，伤者升井，120救护车将伤者送至庄河市中心医院救治。

（四）事故现场情况

事故现场位于盲竖井8中段840采场42线，采场宽度约4.5米，顶板高度约4米，东侧上盘有砖墙支护，西侧为下盘岩体，倾角约75°，北侧为倒料斜坡，南侧呈斜坡状堆放矿石。片帮矿石1南北长约330cm，东西宽约230cm，高约103cm，矿石距西侧墙体95cm，距南侧切面110cm,矿石2位于矿石1西南侧。

图片附件

（五）人员伤亡和直接经济损失情况图片附件

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者孙召辈与金来矿业签订《劳务用工协议》，金来矿业在中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司投保大连市安全生产责任险。

2.直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为200万元，未造成现场设备设施等财产的损坏。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9月30日19时45分许，庄河市应急管理局副局长宋平接金来矿业电话报告后，第一时间带队到事故现场开展处置和调查工作，了解事故发生基本情况及伤员救治情况，并第一时间向有关领导进行了报告。

（二）事故现场应急处置情况

2024年9月30日18时40分左右，扒渣工（出矿工）孙召辈被石头砸倒后，吕奉委第一时间喊来工友梁克营救援，无果后，又通知值班矿长和总调度室，企业立即启动应急救援预案，救援队及井下作业人员开始应急救援，19时14分，安全副矿长段君巍拨打了120急救电话，19时46分，将伤者运送至井口，120救援车将其送至庄河市中心医院抢救。

庄河市应急局接到事故报告后，第一时间责令企业撤出了所有井下作业人员，并对现场采取了隔离措施，确保了现场安全，不发生次生事故。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，19时14分，安全副矿长段君巍拨打120急救电话，19时46分，120救护车到达大连金来矿业有限责任公司井口，将伤者送至庄河市中心医院救治，21时07分，宣布院外死亡，事故未造成负面舆情和社会不良影响。10月4日，金来矿业与死者家属签订《赔偿协议书》和《谅解书》，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，企业第一时间组织人员进行救援，并拨打120急救电话。孙召辈经抢救无效死亡，现场救援措施得当，未发生次生事故。

三、司法鉴定情况

2024年10月14日，庄河市公安司法鉴定中心出具《鉴定文书》（（庄）公（司）鉴（法医）字[2024]207号），检验结果为：死者孙召辈系生前钝性外力作用头面及躯肢体部致胸腹腔脏器损伤，失血死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

扒渣作业人员违规作业，违反金来矿业《安全操作规程》中采场出矿工（扒渣工）安全操作规程第9条的规定，根底超挖充填体致侧帮失稳倾倒。扒渣作业人员在作业过程中，违规将充填体作为矿石采掘，未注意对侧帮根底的保护，导致侧帮失稳倾倒，将自己砸中，是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、调取监控、技术分析、司法鉴定、有关询问等资料分析，排除人为故意破坏、身体疾病等因素。

（三）间接原因分析

金来矿业安全生产主体责任落实不到位。

1.顶板安全管理不到位。出矿过程中对侧帮管理不规范，对违章作业情况未及时制止，在840采场出矿作业过程中，未能及时发现作业人员的违章行为并制止，在各级人员排险检查中，没有发现事故隐患并采取有效措施。

2.人员教育培训有不足。企业对从业人员的教育培训没有达到入脑入心、身行一致的目的，忽视了从业人员对经济利益追求而盲目出矿的行为，注重对理论性的培训教育合格，没有注重跟踪从业人员在落实过程中的实际运用是否到位。

3.现场安全设施不完善。事发840采场内照明设施不完善，仅有2盏15瓦白炽灯，不便于采场顶板及其他安全隐患的观察、辩识。（根据《金属非金属矿山安全规程》(GB16423—2020）6.3.1.11规定，人员需要进入的采场应有良好的照明）

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

孙召辈，男，群众，金来矿业扒渣工，在出矿作业过程中违章作业，根底超挖充填体，导致侧帮失稳倾倒，将自己砸中。鉴于已死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.林新雄，男，中共党员，金来矿业总经理。未有效履行主要负责人职责，督促、检查安全风险隐患排查和治理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第二十一条[]的规定，对事故发生负有责任，建议庄河市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项[]的规定给予行政处罚。

2.吕永科，男，群众，金来矿业机电副矿长，事发时段带班矿长。未有效履行安全生产管理职责，作为当班带班矿长，对采场作业人员敲帮问顶安全情况检查督促不到位，未及时制止违规作业，其行为违反了《安全生产法》第二十五条[]的规定，对事故发生负有责任，建议庄河市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条[]的规定给予行政处罚。

（三）建议由企业给予内部问责处理的人员

1.段君巍，金来矿业安全副矿长，负责企业安全生产监督工作。对安全管理工作组织不到位，落实不细致，对从业人员的培训教育未能入心、入行。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报庄河市应急管理局。

2.吕国祥,金来矿业矿长。安全隐患排查不力，未及时发现并制止出矿工的违规作业，使得安全隐患没有得到及时发现和消除。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报庄河市应急管理局。

3.梁克营，金来矿业扒渣工（出矿工）。作为事发当日840采场作业班组的班长，未对发现的问题及时上报并处理，没有将事故隐患消除在萌芽状态。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报庄河市应急管理局。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

大连金来矿业有限责任公司，违反了《安全生产法》第四条[]的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议庄河市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）强化安全管理。金来矿业要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产责任制，采取针对性措施，落实各项安全生产管理制度，加强作业场所安全风险辨识；要严格落实隐患排查治理制度，加强现场管理；严禁违章、违规作业，严格落实技术设计、技术交底、技术跟踪措施；井下所有人员需要进入的采场，应按《金属非金属矿山安全规程》(GB16423—2020）6.3.1.11条规定的要求，保障良好的照明。

（二）突出顶板管理。金来矿业严格落实顶板分级管理制度，对因地质变化、顶板破碎的作业场所，技术部门必须制定有针对性的安全技术措施。严格执行“敲帮问顶”，处理顶板和两帮的浮石确认安全后方可进行作业，严禁在同一采场同时凿岩和处理浮石，对已排险的顶板边帮，要注意“回头看”，发现安全隐患及时消除。切实防范和消除非煤矿山冒顶片帮作为第一排名的事故带来的巨大隐患。

（三）狠抓员工教育培训。金来矿业应切实做好从业人员安全教育和应急管理工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认能力为重点的安全教育培训。着重强化从业人员的遵章守纪意识，避免因追求利益而盲目赶进度、抢工量，切实提高从业人员安全生产综合素质，杜绝“三违”作业。