一、制定背景

　　为规范我省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律法规，2021年12月我局印发了《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》，进一步规范了全省医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益。按照行政规范性文件管理相关要求，我局于2025年对此文件进行了全面修订，形成了《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（赣医保发〔2025〕16号）（以下简称《适用办法》）。

　　二、主要内容

　　《适用办法》共25条，分为五个章节，分别为总则、行政处罚裁量的档次划分及适用情形、行政处罚裁量权的实施、行政处罚裁量权的监督和附则。

　　第一章总则，共7条。明确了《适用办法》的起草依据，医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权、裁量基准的定义，医疗保障基金使用监督管理行政处罚工作坚持的原则。

　　第二章行政处罚裁量的档次划分及适用情形，共6条。详细规定了针对各类违法行为分别设定不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚5个裁量档次并明确了相应处罚的适用情形。

　　第三章行政处罚裁量权的实施，共6条。明确医疗保障行政部门给予从轻处罚、一般处罚、从重处罚的，应当在法定行政处罚种类和幅度内进行，对具体内容加以规范。明确当事人享有知情权、陈述权、申辩权，明确不得以行政处罚代替追究刑事责任。

　　第四章对行政处罚裁量权行使的监督，共3条。明确行使行政处罚裁量权时不适用情形。明确对医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权监督的内容，明确各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。强调医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。

　　第五章附则，共3条。明确罚款额度计算结果和裁量基准数额的界定。明确本《适用办法》的解释机关和施行日期相关内容。

　　三、《适用办法》的主要特点

　　《适用办法》是我省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权行使的专门规定。一是《适用办法》规定的行政处罚违法裁量情形，均严格对照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规明确的违法情形，对法条中未细化明确的“处2倍以上5倍以下罚款”“暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务”等情形进行了分档次界定。二是裁量基准划分科学合理，按照《中华人民共和国行政处罚法》基本原理和基本要求，将裁量阶次分为“不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚”五档，并对应不同罚款、倍数。三是充分保障行政相对人权益，规定充分保障当事人的知情权、陈述权、申辩权，对当事人提出的事实、理由和证据，要进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人的陈述申辩而加重处罚。四是充分发挥行政处罚震慑作用。明确建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过集体讨论、法制审核、评议考核、案卷评查等方式加强对医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导，确保行政处罚裁量合法、公正。