患者安全是护理质量监控和管理的核心目标，护理工作与患者安全息息相关，健全安全体系、落实安全责任、保障患者安全，是护理部义不容辞的责任。自2018年11月起，市第四医院护理部不断健全护理不良事件管理体系，增强全员风险防范意识，提高科室发现、解决问题的能力，努力打造护理安全管理模式。

一、进行具有前沿性的护理不良事件管理知识培训
 

根据陕西省护理质量控制中心关于护理不良事件管理的最新要求，同时借鉴英国圣托马斯医院的管理经验，2018年11月由护理部唐乐主任授课，组织全员进行相关知识培训学习，提高全体护士对护理不良事件认知，增强全员风险防范意识。

二、规范不良事件报告行为
 

护理部结合院情，制定出Ⅳ级不良事件即隐患事件每月至少上报一例的规定，旨在带动科室发现问题，提高上报率，更助于护理管理者及时了解并掌握科室安全隐患，及时采取干预措施，尽量避免不良后果的发生。

三、对上报事件进行统计分析
 

科室上报的大量护理不良事件，首先由护理部指派专人每月进行统计分析。统计分析的重点为：将不良事件按类别按级别分类，掌握全院护理安全隐患点；对科室上报事件整改措施进行审核，收集优秀案例、典型案例和整改不足案例；其次将统计分析结果形成PPT材料，专门组织召开护士长会议，集中反馈，提高科室发现问题、解决问题的能力。

四、指导科室对不良事件进行整改

引导科室护士长们运用质量管理工具，对发生事件进行调查、研究、分析、评价，及时发现系统问题并加以改善，从科室管理运行机制、规章制度上有针对性的制定长效措施，从细节、差错、问题入手，改变系统，提升安全。

五、组织进行不良事件案例分享

不良事件科室分享即为缺陷分享，目的是增强全员风险防范意识，形成主动防范，营造安全文化。具体措施为每月选取1例优秀案例和4例典型案例，在不良事件反馈会上由科室护士长面向全员分享。

六、将不良事件管理落实到关键问题管理
 

护理部通过对不良事件的升级管理，有效抓取到全院各科室护理管理的薄弱点，再将薄弱点作为护理部质量控制的关键点，有效避免盲目巡查。分管质量控制的专员会有效利用关键问题，持续对科室整改措施落实情况加以监督，将不良事件管理落实到关键问题管理，从而形成健全的管理体系。

新举措实施5个月以来，Ⅳ级不良事件即隐患事件上报例数和比例逐月增加，全员风险意识提升，护理差错苗头有效控制在萌芽状态，同时科室不良事件管理更加规范，事件整改措施全面到位，护理部质量控制关键点更有据可循。安全第一，管理道路任重道远，市第四医院护理部将持续探索方案，确保患者安全。?