喀什市基本医疗保险定点医疗机构协议管理

准入退出评估实施细则（试行）

为加强和规范喀什市基本医疗保险定点医疗机构的管理，确保定点医疗机构准入退出公平、公正、公开，促进定点医疗机构为参保群众提供优质服务，根据《自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（新人社发【2016】37号）、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则（试行）》（新人社发【2016】38号）、《喀什地区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则（修订）》（喀地人社字【2018】230号）文件精神，结合喀什市实际制定本实施细则。

一、 评估准入范围

符合喀什市区域医疗机构设置规划，依法设立的主要提供基本医疗服务（不包含美容、整形、不孕不育）的各类医疗机构，符合准入条件且经评估小组评估合格后可纳入。

二、 评估准入原则

（一）统筹规划。按照基本医疗保险规定，统筹考虑参保人员就医需求、医疗机构分布、服务能力、特色、医疗保险基金收支情况等因素。除社区卫生服务机构、养老机构内设医疗机构外的其他医疗机构，在现有医疗保险定点医疗机构基础上，新申请定点机构周围原则上2000米范围内无同级同类医疗保险定点医疗机构，同等条件下执业时间长者优先认定。

（二）择优认定。在主要提供基本医疗服务的医疗机构中，选择技术水平高、管理能力强、服务质量好的医疗机构纳入定点范围。

（三）公平公正。由政府相关部门组成评估小组负责准入退出工作，保证纳入标准统一、认定程序及结果公开透明，评估小组接受纪检监察部门全程监督，保障工作公平公正。

三、 评估基本条件

（一）取得《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》，校验合格；解放军、武装警察部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》。执业时间在喀什地区从事医疗经营活动两年以上（政策性特殊情况经评估小组评定），无重大医疗责任事故或严重差错发生。

（二）取得《营业执照》和《税务登记证》，并经管理部门年检（审）合格；2015年10月1日后设立的医疗机构提供行政管理部门核发的加载法人和其他统一社会信用代码的《营业执照》，并年审合格。

（三）遵守国家、自治区、地区有关医疗服务管理的法律法规、标准和规定，药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度健全。

（四）严格执行国家、自治区以及地区价格管理部门规定的医疗服务和药品价格政策和收费标准，自申请医疗保险定点医疗机构之日前2年没有卫生、中医、食药、物价、医保等有关部门给予的处罚处理等违规记录（包括曾经使用名称的违规记录）。

（五）医疗机构具备完善的信息系统，便于审核、结算和智能监控工作开展。

（六）药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和市场监管部门管理规定，实施药品网上采购，确保供药安全；基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合市场监管部门的规定。

（七）遵守劳动用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费。

（八）除社区卫生服务机构外，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期达到3年以上。

（九）除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的，医疗机构两年内不得申请成为定点机构，医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。

四、 评估主体

成立喀什市定点医疗机构评估工作小组（以下简称评估小组），小组组长由分管市级领导担任，小组成员由市医疗保障局、财政局、税务局、卫生健康委、市场监督管理局、医疗机构代表、商业保险公司、参保人员代表组成，评估小组办公室设在市医疗保障局，评估小组工作全程受市纪委监委监督检查，评估结果报市纪委监委备案。  

五、 评估程序

（一）信息公布。根据喀什市医疗机构分布、参保人员就医需求，由评估小组办公室制定每年度拟纳入定点医疗机构的数量和申请资料要求，于申请前15日发布信息。

（二）申请。按照自愿的原则，符合条件的医疗机构根据评估小组发布信息之日起30天内向评估小组办公室提交申请资料，逾期不予受理。

（三）评估

1、初审。评估小组办公室对定点医疗机构的申请资料进行初次审核，原则上15个工作日审核完毕，如医疗机构提供虚假资料，一经核实，立即取消申请资格。     

2、考察评估和公示。初审合格的，由评估小组办公室统一提请评估小组开展考察评估，主要包括诚信信息核查、资料查验、现场检查、评估小组研究审议、公示五个环节，前三个环节在45日内完成。评估小组研究审议确定的拟准入结果由评估小组办公室负责向社会公布，并在喀什市政府信息网站公示，公示期为15日。公示期间被举报并核实不符合申请条件的，取消申请资格。

3、确认结果。公示期满未收到举报或举报经核查不影响评估结果的医疗机构，确定为新增定点医疗机构，由评估小组办公室负责公布，接受社会监督。

(四）培训和信息系统准备。市医疗保障局负责与新增定点医疗机构共同完成医保政策和相关业务培训，医疗机构要在60个工作日内完成医疗保险信息系统软硬件配置、系统改造及医保网络接入等信息系统准备工作，并按要求向市医疗保障局提交现场验收申请。

（五）验收和签订服务协议。市医疗保障局在10日内完成医疗机构信息系统验收工作，与医疗机构签定《喀什市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，于次年1月生效，签订的服务协议报地区医疗保障局备案。市医疗保障局要对全市医疗保险定点医疗机构名单通过市政府信息网站对外发布，接受社会监督。

（六）发放标识。市医疗保障局负责对定点医疗机构发放标准化标识，定点医药机构自行张贴悬挂。

六、 退出机制

（一）定点医疗机构单位名称、单位地址发生变更的，应自变更之日起（以相关部门最后批文日期为准）30日内向评估小组办公室申请办理医保信息变更手续，由评估小组办公室征求评估小组意见后办理信息变更手续。未按时办理变更手续的，由市医疗保障局根据协议规定处理，处理后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。定点医疗机构法定代表人变更的，解除服务协议。

（二）定点医疗机构如有下列情形之一的，取消医疗保险定点资格，解除服务协议。

1、违反服务协议相关约定的；

2、对定点医疗机构履约能力检查过程中，经评估不符合准入条件的；

3、存在严重违反相关法律法规和医疗保险政策规定行为的；

4、因自身原因三个月无法提供医疗服务的；

5、通过虚假宣传、以体检等名义诱导诱骗参保人员住院骗取医保基金的；

6、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡骗取医保基金的；

7、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书、财务票据或者凭证等方式，取医保基金的；

8、违反《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》规定，使用假药、劣药、过期药、不合格医疗器械，或因其他严重违规行为受到相关部门处罚的；

9、串换药品、器械、诊疗项目恶意骗取医保基金的；

10、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医保费用结算的；

11、协议有效期内累计三次暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或者整改不到位的；

12、被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

13、拒绝、阻挠或不配合医疗保障局开展必要监督检查的；

14、其他造成严重后果或重大影响行为。

七、市医疗保障局根据社会保险法等相关法律法规的规定对协议管理的医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

八、本实施细则由喀什市医疗保障局负责解释，自下发之日起试行实施。如与上级行业部门相关政策规定冲突，按上级规定执行。