喀什市基本医疗保险定点零售药店协议管理

准入退出实施细则（试行）

为加强和规范喀什市城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，合理使用基本医疗保险基金，保障参保人员基本购药需求，根据《自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（新人社发[2016]37号）、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则（试行）》（新人社发[2016]38号）、《喀什地区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则（修订）》（喀地人社字[2018]230号）文件精神，结合喀什市实际制定本实施细则。

一、 评估准入范围

符合喀什市区域设置总体规划，依法设立的零售药店，符合准入条件且经评估小组评估合格后可纳入。

二、 评估准入原则

（一）统筹规划。根据喀什市参保人员数量和分布情况，实行统一规划、城乡兼顾、总量控制。城区内定点零售药店之间的最近道路原则上相邻距离不少于200米，因参保人员数量增加或者特殊情况（如定点医疗机构周边和老城区主街道等），经评估小组同意，可适当增加。

（二）择优认定。对同一区域内申请定点零售药店资格的，综合考虑规模、信用、服务水平、管理能力、价格、质量等因素，择优纳入定点范围。

（三）公平公正。由政府相关部门组成评估小组负责准入退出工作，保证纳入标准统一、认定程序及结果公开透明，评估小组接受纪检监察部门全程监督，保障工作公平公正。

三、 评估基本条件

（一）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，专业从事药品零售业务，正常营业一年以上，无重大医疗责任事故或差错发生。

（二）有规范的内部管理制度、必要的管理人员和营业人员。规范的内部管理制度主要包括：药品质量管理制度、财务管理制度、供药制度、营业人员岗位职责等；必要的管理人员主要包括：药店专职负责人、至少有1名取得药师或中药师或中药师专业技术职称的药学专业人员及专职的财务人员；营业人员须经地（市）级以上食品药品监督管理部门培训考核合格，并取得《药品从业人员岗位培训证书》，营业人员的工作单位须与《药品从业人员岗位培训证书》中注明的工作单位一致。

（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和提供优质服务；具有每天24小时及时供应基本医疗保险用药服务的能力；保证营业时间至少有1名药师在岗。

（四）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的药品价格政策，经相关部门监督检查合格。

（五）严格执行国家、自治区和地区基本医疗保险制度有关政策规定。

（六）遵守各项法律法规，依法与员工签订劳动合同，全员参加社会保险，按时足额缴纳各项社会保险费。

（七）除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的，零售药店两年内不得申请成为定点机构，零售药店的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何零售药店申请成为定点机构。

四、 评估主体

成立喀什市定点零售药店评估工作小组（以下简称评估小组），小组组长由分管市级领导担任，小组成员由医疗保障局、财政局、税务局、市场监督管理局、零售药店代表、参保人员代表组成，领导小组办公室设在市医疗保障局，评估小组工作全程受纪委监委监督检查，评估结果报纪委监委备案。  

五、 评估程序

（一）信息公布。根据喀什市定点零售药店分布、参保人员数量和分布情况，由评估小组办公室制定每年度拟纳入定点零售药店的数量和申请资料要求，于申请前15日发布信息。

（二）申请。按照自愿的原则，符合条件的零售药店根据评估小组发布信息之日起30天内向评估小组办公室提交申请资料，逾期不予受理。

（三）评估

1、初审。评估小组办公室对零售药店提交的申请资料进行初次审核，原则上15个工作日审核完毕。如零售药店提供虚假资料，一经核实，立即取消申请资格。     

2、考察评估和公示。初审合格的，由评估小组办公室统一提请评估小组开展考察评估，主要包括诚信信息核查、资料查验、现场检查、评估小组研究审议、公示五个环节，前三个环节在45日内完成。评估小组研究审议确定的拟准入结果由评估小组办公室负责向社会公布，并在喀什市政府信息网站公示，公示期为15日。公示期间被举报并核实不符合申请条件的，取消申请资格。

3、确认结果。公示期满未收到举报或举报经核查不影响评估结果的零售药店，确定为新增定点零售药店，由评估小组办公室负责公布，接受社会监督。

(四）培训和信息系统准备。市医疗保障局负责与新增定点零售药店共同完成医保政策和相关业务培训，零售药店要在60个工作日内完成医疗保险信息系统软硬件配置、系统改造及医保网络接入等信息系统准备工作，并按要求向市医疗保障局提交现场验收申请。

（五）验收和签订服务协议。市医疗保障局在10日内完成零售药店信息系统验收工作，与零售药店签定《喀什市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》，于次年1月生效。签订的服务协议报地区医疗保障局备案。市医疗保障局要对全市医疗保险定点零售药店名单通过市政府信息网站对外发布，接受社会监督。

（六）发放标识。市医疗保障局负责对定点零售药店发放标准化标识，定点零售药店自行张贴悬挂。

六、 退出机制

（一）定点零售药店名称、地址发生变更的，应自变更之日起（以相关部门最后批文日期为准）30日内向评估小组办公室申请办理医保信息变更，由评估小组办公室征求评估小组意见后办理信息变更手续。未按时办理变更手续的，由市医疗保障局根据协议规定处理，处理后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。定点零售药店法定代表人变更的，解除服务协议。

（二）定点零售药店如有下列情形之一的，取消医疗保险定点资格，解除服务协议。

 1、违反服务协议相关约定的；

2、对定点零售药店履约能力检查过程中，经评估不符合准入条件的；

3、严重违反相关法律法规和医疗保险政策规定行为的；

4、因自身原因三个月无法提供服务的；

5、违反《药品管理法》规定销售假药、劣药、过期药，或因其他严重违规行为受到相关部门处罚的；

6、违反药品价格规定，对参保人员购药收费普遍高于其他人群的；

7、擅自将分支机构纳入定点购药服务范围，或为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

8、将定点零售药店出租、承包或转让给其他组织或个人经营的；

9、伪造虚假凭证或者串通参保人兑换现金骗取基金的；

10、将医保目录范围以外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

11、协议有效期内累计三次暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或者整改不到位的；

12、被依法撤销《药品经营质量管理规范认证证书》，被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

13、拒绝、阻挠或不配合医疗保障局开展必要监督检查的；

14、其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

七、市医疗保障局根据社会保险法等相关法律法规的规定对协议管理的定点零售药店执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

八、本实施细则由喀什市医疗保障局负责解释，自下发之日起试行实施。如与上级行业部门相关政策规定冲突，按上级规定执行。