喀什市2019年度基本医疗保险基金总额控制方案

根据《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发〔2012〕113号)、《关于印发〈喀什地区2019年度基本医疗保险基金总额控制方案〉的通知》（喀署办发[2019]27号）中分配给喀什市的定额指标、喀什市各定点医疗机构基本情况及2018年医疗保险定额使用情况，编制喀什市2019年度基本医疗保险基金总额控制方案。

一、总额控制指标制定依据。根据《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发〔2012〕113号)第十五条：“经办机构在确定各定点医疗机构的总额控制指标时，应根据所提供的医疗保险医疗服务的数量、质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素进行合理分配，注重向基层医疗机构倾斜”。第十七条：“总额控制指标由基数和调整系数（以下简称增幅）计算生成”。第十八条：“基数的确定一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定”。第十九条：“调整系数的确定，应综合考虑定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色、有效服务量、承担的首依转诊任务、次均医疗费用等因素。

依据《喀什地区2019年度基本医疗保险基金总额控制方案》文件确定：2019年度全地区总额控制指标基数为各定点医疗机构2018年度实际发生金额；2019年全地区城镇职工基本医疗保险总额控制指标平均增幅为32%，城乡居民基本医疗保险总额控制指标平均增幅为12%。喀什市总额控制指标基数和调整系数按此标准实行。

三、总额控制方案

（一）城镇职工基本医疗保险

1、地区下达的2019年可分配基金额度

地区分配给喀什市的城镇职工基本医疗保险指标额度共计2603.33万元，其中：城镇职工基本医疗保险基金2579.91万元，大额救助医疗保险基金8.37万元，公务员补充医疗保险基金15.04万元。在2018年各定点医疗机构实际发生额基础上增加649.77万元，增幅为33.26%。

基金调整分配方案

我市现有城镇职工基本医疗保险定点医疗机构11家，由喀什市分配定额计划。地区9家医疗机构由地区社保局结算医疗费用，由地区分配定额计划。

（1）喀什同和医院已取消定点医疗机构资格，不再分配定额。

（2）喀什普天精神病医院自2018年10月起收治职工医保病人，只有3个月数据，据此调整全年基数（2018年7-12月喀什普天精神病医院共收治城镇职工医保病人13人，基本医疗实际支付14.94万元）。2019年基本医疗指标调整为76.32万元。

（3）其他定点医疗机构以2018年度实际发生额为基数，按增幅系数调整。

（4）增幅系数的确定。

依据地区计算办法：住院人次医疗费用占比＝住院人次占比×30%＋医疗费用占比×70%。

喀什市人民医院承担着医疗服务政策性调整的职责，以此为标准确定二级综合医院住院人次医疗费用占比与平均增幅占比，同时注重向基层医疗机构倾斜。

二级综合医院增幅＝住院人次医疗费用占比×20%＋平均增幅×80%。

二级专科医院增幅＝住院人次医疗费用占比×17%＋平均增幅×83%。

一级综合医院增幅＝住院人次医疗费用占比×15%＋平均增幅×85%。

一级专科医院增幅＝住院人次医疗费用占比×13%＋平均增幅×87%。

（4）分配后2019年度拟分配总额控制指标为2596.79万元，其中：基本医疗指标2573.24万元，大额救助指标8.24万元，公务员补助指标15.31万元。比实际可分配定额2603.33少6.54万元，实际平均增幅32.93%。超过地区平均增幅的原因是喀什同和医院取消定点后，原同和医院定额指标分配造成。

（后附喀什市城镇职工医疗保险总额分配表）

（二）城乡居民基本医疗保险

1、地区下达2019年可分配基金额度

地区分配给喀什市的城乡居民基本医疗保险指标额度共计14385.55万元，在2018年各定点医疗机构实际发生额12744.89万元的基础上增加1640.65万元，增幅为12.87%。

基金调整分配方案

我市现有城乡居民基本医疗保险定点医疗机构34家，由喀什市分配定额计划。地区9家医疗机构由地区结算医疗费用，由地区分配定额计划。

（1）喀什同和医院、喀什博爱医院已取消定点医疗机构资格，不再分配定额。

（2）喀什市人民医院承担我市结核病收治等政策性救治职责，且2018年新建的东城分院于6月、教培分院于3月投入使用，据此调整2018年全年医院救治病人基数。将喀什故乡医院、喀什阿娜迪亚尔医院、喀什杰瑞医院、喀什团结医院扣减的定额分配给喀什市人民医院，增加定额222.4万元，调整后定额指标为8062.36万元。

（3）喀什市多来特巴格乡镇卫生院承担基层医疗卫生服务工作，因医院建设造成2018年未能有效开展全面医疗服务，现新院已建成，能够正常开展基层医疗服务，2019年城乡居民基本医疗保险定额指标调整为46.98万元。

（4）喀什市阿喀什乡卫生院承担基层医疗卫生服务工作，但因网络原因2018年未能正常收治病人，现网络已调整完毕，同时阿克喀什乡距离喀什市区较远，居民考虑自身经济和交通条件多选择就近治疗，阿克喀什乡卫生院今年住院病人将增加，2019年城乡居民基本医疗保险定额指标调整为33.41万元。

（5）夏马勒巴格镇卫生院、色满乡卫生院、荒地乡卫生院、浩罕乡卫生院、乃则尔巴格镇卫生院、帕哈太克里乡卫生院、伯什克然木乡卫生院、阿瓦提乡卫生院、英吾斯塘乡卫生院、普天精神病医院受政策因素影响，按城乡居民基本医疗保险总额控制指标平均增幅12%调整定额指标。

（6）根据《关于喀什地区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及2018年协议定点医疗机构年终考核情况的通报》（喀地人社字[2019]34号）文件的要求，对喀什故乡医院、喀什阿娜迪亚尔医院、喀什杰瑞医院、喀什团结医院扣减两个月的定额，其中：喀什故乡医院扣减48.48万元、喀什阿娜迪亚尔医院扣减71.85万元、喀什杰瑞医院扣减61.46万元、喀什团结医院扣减40.61万元，合计扣减222.4万元。

（7）喀什米日阿亚提医院、喀什迪亚乃提医院因2018年未开展医疗服务，2019年度拟分配总额控制指标暂按2018总额分配指标分配，不做调整。

其他15家定点医疗机构以2018年度实际发生额为基数，下调15%。

（附2019年度城乡居民基本医疗保险总额分配表）

三、总额控制管理要求

1、合理确定总额控制指标。根据《喀什地区2019年度基本医疗保险基金总额控制方案》文件要求，我局综合考量了市属范围内各定点医疗机构所提供的医疗服务数量和质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素，注重向基层医疗机构倾斜，同时根据系统内提取的“住院人次、次均费用”等指标确定各定点医疗机构总额控制指标。住院人次占住院人次医疗费用的30%，住院费用占住院人次医疗费用的70%，增幅由住院人次医疗费用占比与地区平均增幅确定。

（二）严格落实总额控制工作程序。此方案制定后，我局将与各定点医疗机构沟通协商，征求医改领导小组成员单位意见，经市人民政府研究通过后报地区备案执行。同时在市政府门户网站向社会公开，充分体现总额控制方案的公开、公平、公正原则。

（三）加强总额控制管理。2019年我局将加强定额指标的控制管理，严格按确定的总额控制方案执行定额管理，凡超过定额指标的，会及时向定点医疗机构预警提示，对超年定额10%以上部分不予支付。在定额执行过程中，参保人若没有特殊情况，不得以现金结算。

（四）加强协议管理。2019年我局将严格按照签订的医疗服务协议内容，加强对各定点医疗机构的医疗服务监管、防止可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。

喀什市医疗保障局

2019年4月5日