开评标人员健康信息登记表

姓名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

人员身份

□招标人代表 □招标代理 □投标人代表                      □监督人员 □公证人员 □评标专家

参加：(略)

开评标室号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无

是否在(略)年1月(略)日后来自（或途径）疫情重点地区？                        

 □ 否 □ 是，到达时间为：

(略) 年1月(略)日至今是否离开过江西？                                    

□ 否 □ 是

(略) 年1月(略)日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？              

□ 否 □ 是，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。                                                                                                                            

申报人（签名）：(略)

所在单位（公章）

存在瞒报或审查不严的，一经发现将严肃处理，并报有关部门依法追究责任。